疫疹
學習重點在掌握本病的含義、臨床特點，以及初起不同證候的辨證治療。尤其要注意掌握疫癘毒邪化燥化火，深入營血，而出現的氣營(血)兩燔、血熱妄 行、毒陷心包及肝風內動、正氣暴脫等證候的辨證治療。另外，還應該了解餘邪未淨的氣陰兩虛或濕濁未盡、胃氣不和的不同治療，和鼻衄、齒衄、尿血等並發症的 對症處理。由於疫疹有較強的傳染性與流行性，對其預防措施和方法，也應該有所了解。
疫疹是由疫癘毒邪所致以肌膚發有斑疹為基本特徵的急性外感熱病。本病發病急，傳變快，臨床上以壯熱、肌膚斑疹、伴有各種出血為特徵。疫疹屬溫疫中一類病證，其發病有一定的季節性、較強烈的傳染性和流行性。近十多年本病有流行的趨勢，應注意預防和積極的治療。
根據疫疹的臨床特徵，西醫學中的登革熱、登革出血熱、斑疹傷寒、流行性出血熱部分證候等均可參照本病辨證論治。
一、病因病機
疫疹是肌膚發有斑疹的疫病。故具有較強的傳染性和流行性。其基本病因病機，乃是疫癘毒邪竄擾營血而致。由於疫癘毒邪性質同樣具有六淫邪氣的致病特點，其病機、病變部位、傳變方式和臨床表現，均有一定的差別。
本病的發病，取決於人體的正氣強弱和邪氣盛衰。吳又可指出：”本氣充滿，邪不易入；本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之。”又指出感邪重的，立即發病，感邪輕的，未必即病，正確闡述正氣和邪氣的辨證關係。
疫疹肌膚發斑疹的病機，主要取決於感邪方式、性質以及毒蘊部位的深淺。如風熱之疫邪多自口鼻而犯太陰、雍迫於肺、波及營分，自血絡而發為之疹；暑熱之疫邪多直干於陽明，熾盛於胃，內陷營血，從肌肉而發為之斑，所以古人有 “斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”之說。
二、診斷
- 季節性 如屬於疫疹範圍的流行性斑疹傷寒多發生於冬、春季，流行性出血熱多見於秋、冬季節，登革熱和登革出血熱、地方性斑疹傷寒多發於夏秋季節。
- 傳染性和流行性 疫疹是溫疫中的一類疫病，故有較強的傳染性，能引起流行。
- 疫疹基本特徵 即臨床上見起病急驟，迅速傳變，症狀復雜，病情兇險。本病初起雖有惡寒發熱衛分證候，但迅速出現邪熱充斥表裡，憎寒壯熱、頭痛身疼、周身關節疼痛、肌膚發斑疹等氣營(血)兩燔的證候。病情變化較快，可出現熱陷心包、厥脫、尿閉等危重證候。
疫疹所涉及西醫病種較多，且為病情較重的急性傳染病，故診斷中既要重視中醫診斷和辨證，又要重視西醫傳染病的診斷，及時作出疫情報告和採取對應的預防措施。
三、鑑別診斷
疫疹主要與內傷發斑、藥物斑疹和其他有斑疹的溫病相鑑別。
四、辨證論治
- 疫疹初起，可表現為風熱郁肺傷絡或因暑熱兼濕而見衛氣同病，或因濕熱而邪遏膜原，或因熱毒而熾盛陽明。
- 感邪輕而正氣較盛者，疫疹可不傳變而終止於氣分階段；感邪重而正氣較虛者，疫邪化燥化火，可深入營血分或下焦，出現氣營血兩燔、血熱妄行、毒陷心包等證候。
- 嚴重者因疫毒亢極、或氣血逆亂而可導致正氣暴脫。
- 疫疹後期，正氣將復而餘熱末退，可出現餘邪未淨證候。
- 治療總的原則應是清熱透疹、涼血化斑。 阵
- 疫疹初起，風熱傷絡宜疏散風熱、宣肺透疹；若暑熱遏阻衛氣，宜清暑化濕透疹涼進； 阵
- 邪伏膜原，宜疏利透達，闢穢化濁；若陽明熱熾、迫於營血者，宜清胃解毒，涼血化斑。 阵
- 疫疹極期見氣營(血)兩燔，宜清氣涼營，解毒化斑；若血熱妄行宜清熱解毒，涼血止血；若毒陷心包者，宜清心開竅，涼血解毒；若正氣暴脫者宜益氣固脫，回陽救逆。 阵
- 疫疹後期肺胃陰傷者宜滋養肺胃之陰；若肝腎陰傷者宜滋補肝腎；若餘邪未淨、氣陰兩傷者宜清洩餘熱、益氣生津。
(一)風熱傷絡
| 證候 | 發熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，突起肌膚紅疹，發無定處，以頭面四肢為多，舌尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數。 |
| 分析 | 本證見於疫疹初起，風熱郁肺，從血絡而發。發熱惡風寒是風熱襲於肌表，衛氣被郁之故。頭痛乃風熱上擾清竅。咳嗽乃肺氣不宣，肺氣上逆所 致。肌膚紅疹灼風熱郁肺，波及營分，從血絡而出之故。起病突然，發無定處而以頭面四肢為多，乃風為陽邪，具善行而數變的性質所致。舌尖紅，苔薄白或微黃， 脈浮數乃風熱之疫癘毒邪客於衛分之徵。 |
| 治療 | 疏散風熱，宣肺透疹。治以銀翹散加減。 發熱惡寒較重者加防風、蟬蛻；皮膚痞癢劇烈者加僵蠶、白蒺藜；內熱較重者去淡豆豉、荊芥，酌加生地、丹皮；熱盛傷陰而口渴、咽痛者去荊芥、淡豆豉，加天花粉、桔梗、玄參；熱毒較明顯者去荊芥，加大青葉、黃芩、山梔之類。 |
(二)衛氣同病
| 證候 | 發熱微惡風，無汗或少汗，頭痛身痛，顏面潮紅，疹色鮮紅或深紅，四肢倦怠，口微渴，舌邊尖紅，苔黃微膩，脈滑數或濡數。 |
| 分析 | 本病多見於疫疹初起，暑熱兼濕之疫癘毒邪既侵襲衛表，又傳於氣分之衛氣同病證。邪襲衛分，衛陽被郁，則熱重寒輕，無汗或少汗。邪熱上攻頭 面則頭痛面赤，淫熱內竄營分血絡，則疹色鮮紅，若熱毒較重，則顏色深紅。暑為火熱且多挾濕，暑濕滯於經絡則身痛，骨節疼痛，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅苔 黃或微膩，脈滑數或濡數，是暑熱疫癘毒邪，邪在衛分氣分或兼濕之象。 |
| 治療 | 清暑化濕，透表解肌。方用新加香薷飲合柴葛解肌湯加減： 葛根 銀花 連翹 柴胡 黃芩 淡竹葉 香薷 甘草 白扁豆 赤芍 丹皮 若見肌肉、關節疼痛較甚者，可加秦艽、桑梔、意苡仁；若熱盛、汗多、口渴者，宜去香薷，加生石膏、知母、天花粉。 |
(三)邪遏膜原
| 證候 | 畏寒或寒戰，壯熱，繼而但熱不寒，頭痛且重，面目紅赤，疹粒顯現，肢體沉重酸楚，納呆，胸腕痞悶，呢逆或嘔吐，穢氣噴人，腹滿脹痛，腹瀉或便秘，小便短赤，舌紅絳，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數。 |
| 分析 | 本證為濕熱疫癘毒邪郁遏膜原之證。邪遏膜原，困阻氣機，陽氣不能外達，故見畏寒或寒戰，這和惡風發熱之邪襲衛表病機不同。濕熱久郁化熱， 邪熱蒸蘊，故但熱不寒。邪熱上攻頭面，故頭痛，面目紅赤。邪熱侵擾營分血絡，故疹現。濕熱疫毒阻滯經絡，故四肢沉重酸楚；阻遏脾胃氣機，故見納呆，胸脘痞 悶，呃逆或嘔吐，穢氣噴人，腹滿脹痛。濕熱疫毒蘊結下焦，則小便短赤，腹瀉或便秘。舌紅絳，苔白膩厚濁或白如積粉，脈濡數，均為濕熱疫毒邪郁遏膜原之徵 象。 |
| 治療 | 疏利透達，闢穢化濁。方以達原飲加減。 達原飲：檳榔 厚樸 草果仁 知母 芍藥 黃芩 甘草 若熱甚者，可加青蒿、柴胡、銀花；若嘔惡甚者，可加制半夏或竹茹；若疹出甚多，色深或夾斑顯現，加丹皮、赤芍、大青葉；若大便秘結，可加大黃 (後下)、芒硝。 |
(四)陽明熱熾、迫及營血
| 證候 | 壯熱日哺益甚，口渴引飲，煩躁不寧或腹滿便秘，斑色紅赤，甚或紫黑，初見於胸膺部，迅速發展至背、腹及四肢等處，舌紅、苔黃燥，甚或乾裂，脈洪大或沉實。 |
| 分析 | 本證係感受暑熱疫癘毒邪，直傳附明胃腑或由肺衛之風熱疫癘毒邪，內傳入裡。陽明胃熱熾盛，則壯熱，日哺益甚，口渴引飲，煩躁不寧。熱結腑 實則腹滿便秘。熱毒熾盛，則斑色紅赤或紫黑。斑疹先胸膺而後布及腹背四肢，皆因胃腑熱毒由內達外之故。舌紅苔黃燥、脈洪大，則是陽明氣分熱盛之徵。 |
| 治療 | 清胃解毒，涼血化斑。用化斑湯加減。 方中石膏、知母、甘草、粳米即為白虎湯，可辛寒清氣，直折陽明之熱，以水牛角易犀角，有涼血化斑之功。本方可加丹皮、大青葉以增強涼血、解毒、化斑之力。 若兼腑實者可加大黃、芒硝，以洩裡之熱結。本證除用化斑湯外，亦可選用涼膈散瀉火通便、洩毒化斑，適用於發斑而兼陽明腑實者，本方能上清下洩，膈熱自清， 腑氣一遍，內外暢和則斑毒自解。熱盛口渴津傷者涼膈散加西洋參、花粉；大便利去大黃、樸硝；神志昏迷，加用醒腦靜靜脈滴注。合並吐血、衄血、便血者，加重 水牛角用量，再加生地、白茅根等；邪熱引動肝風者，加羚羊角、鉤藤。 |
(五)邪毒熾盛，氣營(血)兩燔
| 證候 | 壯熱頭痛如劈，兩目昏瞀，骨節煩痛，身如被杖，或狂躁譫妄，口渴引飲，或驚厥抽搐，或吐血衄血，斑色深紫，疏密不勻，舌絳苔焦‧或生芒刺”脈浮大而數或沉細而數。 |
| 分析 | 本證為邪毒充斥內外，氣營 (血)兩燔之證。壯熱頭痛如劈，兩目昏督，係表裡俱熱，邪犯太陰、陽明兩經而致。腎主骨，腰為腎之腑，熱毒竄於腎經，則骨節煩痛、身如被杖。毒火內擾，神 明不安，故煩躁譫妄。毒火熾盛胃腑，故口渴引飲。毒火引動肝風，可伴驚厥抽搐。吐衄而斑色深紫、疏密不勻者，為邪熱入營血，灼傷血絡之故。舌絳苔焦或生芒 刺，乃邪熱盛極。火毒發散於外，則脈浮大而數。毒熱深沉於裡，則脈沉細而數。 |
| 治療 | 氣營兩清，涼血解毒化斑。方用清瘟敗毒飲加減。 若斑出不暢，兼腹滿脹痛，大便秘結，脈數有力者，加生大黃、芒硝以通腑瀉熱；咽痛較甚者，加山豆根、板藍根、馬勃；神昏譫語者，配合用醒腦靜、清開靈注射 液；若見斑色青紫，胃熱極盛，氣血郁滯不行者，加紅花、歸尾、紫草；驚風抽搐者，加羚羊角、鉤藤、全蠍等。 |
(六)血分實熱，血熱妄行
| 證候 | 身熱，心煩失眠，斑疹連結成片、顏色紫赤，或兼有鼻衄、齒衄、便血、月經妄行，舌深絳紫暗，脈數。 |
| 分析 | 本證為疫毒入血分，迫血妄行之證。身熱，心煩失眠，是火毒侵入血分，熱擾心神之故。血分熱盛，迫血妄行，外溢肌膚則見斑疹顯露、顏色紫赤、連結成片，或伴有鼻衄，齒衄、便血等症，舌深絳紫暗，脈細數，為血分實熱之象。 |
| 治療 | 清熱解毒，涼血止血。方用犀角地黃湯加味。 可加紫草、梔子、仙鶴草等，以增加涼血止血之功。若血瘀較甚者，可加大黃、桃仁、紅花等活血祛瘀之品；若耗血太過，陰傷明顯者，可加地骨皮、知母、麥冬、玄參等養陰退熱。 |
(七)毒陷心包，肝風內動
| 證候 | 身灼熱，肢厥，神昏譫語或昏慣不語，頸項強直，牙關緊閉，兩目上視，手足抽搐，嘔吐頻作，斑疹紫黑，舌質紅絳，脈細數。 |
| 分析 | 本證為疫毒內陷心包、肝風內動證。疫毒侵入心營，正氣不支，內陷心包，故見身灼熱、神昏譫語或昏饋不語，斑疹紫黑。疫毒熾盛，引動肝風，故見頸項強直、牙關緊閉、兩目上視、手足抽搐。火毒犯胃、胃氣上逆，故嘔吐頻作。舌紅絳、脈細數為營熱熾盛 之象徵。 |
| 治療 | 清心開竅，涼血解毒，鎮肝熄風。方用清宮湯加羚角鉤藤方，合用安宮牛黃丸或至寶丹。 清宮湯加羚角鉤藤方：水牛角(先煎)竹葉卷心 連翹 銀花 知母 麥冬 玄參 丹參 赤芍 天竺黃 羚羊角粉 (沖入)鉤藤，煎汁鼻飼。 |
(八)正氣暴脫
| 證候 | 身熱驟降，面色蒼白，氣短息微，大汗不止、四肢濕冷，煩亂不安或神昏譫語，斑疹暗晦或突然隱退，或見各種出血，舌淡紅，脈微欲絕。 |
| 分析 | 本證多因疫毒亢極，陽氣外脫，或因出血過多，氣血逆亂，正氣暴脫所致。正不勝邪，邪毒內陷則身熱驟降，斑疹暗晦或突然隱退。陽氣外脫則面色蒼白，氣短息微，大汗不止，四肢濕冷。心陽衰弱，神不守舍則心煩不安或神昏譫語。 |
| 治療 | 急則治標，宜益氣固脫，回陽救逆。方用生脈散合四逆湯加減。 生脈散合四逆湯加減：紅參(另燉兌入)麥冬 五味子 熟附子 乾薑 肉桂 |
(九)餘邪未淨
| 證候 | 斑疹漸退，低熱，頭目不清，疲倦乏力，脘痞納呆，溲短少，舌苔未淨，脈細微數。 |
| 分析 | 本證為疫疹將收，餘邪未淨之證。正氣將復，邪熱漸退，故斑疹逐漸隱沒。餘邪未淨，故仍有低熱。氣陰耗傷，故有頭目不清，小便短少，脈細略數。濕濁未淨，胃氣未復，故疲倦乏力，脘痞納呆。 |
| 治療 | 餘熱未淨、氣陰兩虛者，治宜清洩餘熱，益氣生津，方用竹葉石膏湯加減。若濕濁未盡，胃氣不和者，法宜祛濕化濁，健脾和胃，方用薛氏五葉蘆根湯加減。 竹葉石膏湯：竹葉 生石膏 法夏 麥冬 人參 甘草 粳米 若低熱不退，可用太子參替換人參，加白薇、地骨皮；若口渴津傷明顯者，去法夏，加石斛、天花粉、沙參、玉竹之類。 薛氏五葉蘆根湯，若納呆明顯者可加山楂、谷麥芽；若濕邪較明顯者可加白扁豆、雲茯苓、白通草等。 |
五、對症處理
- 鼻衄：疫疹鼻衄多因疫毒鬱於肺胃。肺熱者，多兼鼻孔燥熱，咳嗽痰黃。治宜清瀉肺火、涼潤止血，方用瀉白散，或在疫疹辨證論治的基本方中加 牛膝、藕節、白茅根等。胃熱者，多兼口渴引飲，或大便燥結，苔黃，脈洪數。治宜清瀉胃火，涼血止血，方用清胃散(黃連、生地黃、丹皮、當歸、升麻)加生石 膏、大黃，或在疫疹辨證論治的基本方中加童便、大薊、小薊、茜草等。應急時，可用馬勃洗淨壓迫止血或用大蒜去皮搗成泥狀，外敷雙足湧泉穴。
- 齒衄：多為陽明熱盛或陰虛火旺所致。陽明熱盛，多兼齒齦紅腫疼痛，口臭，便秘。治宜清胃洩熱，方用玉女煎(生石膏、知母、熟地 黃、牛膝、麥冬)，亦可在辨證論治中加大黃、芒硝。陰虛火旺，多兼齒齦腫但痛甚微，伴見舌紅無苔。治宜滋陰降火，方用知柏八味丸，或在辨證論治中酌加玄 參、生地、黃柏等。
- 尿血：在辨證論治基礎上中加琥珀末、小薊、血餘炭、藕節等藥。若餘熱未淨，陰虛火旺而有尿血者，酌加生地炭、地骨皮、早蓮草之類。
田七末或雲南白藥對各種出血均可應用，效果頗佳。
六、預防與調攝
- 對一切可疑病例都應注意觀察，一旦確診，應向衛生防疫機構及時報告。
- 早期隔離並嚴控各種傳播媒介，不論患者或帶菌、帶病毒者，均應嚴格隔離治療，隔離時間視病種而定。如動物有感染，應及時處理，接觸者嚴格檢疫。病人排洩物，必須嚴格消毒。同時做好飲食衛生、個人衛生以及水源、糞便管理等。
- 積極保護易感人群，在疫疹流行期間應減少去公共場所，注意勞逸結合，搞好預防接種，選擇有預防作用的中草藥，如大青葉、板藍根、銀花之類煎汁飲服。
- 護理中要隨時注意觀察和記錄體溫、脈搏、心率、血壓、神志的變化。特別是斑疹出沒時間、順序、色澤、形態、分布等變化，發現逆變先兆，應及時採取適當措施處理。
- 注意保持口腔及皮膚清潔，謹防繼發性感染。濕熱類疫疹注意控制飲食，宜進富有營養的清淡飲食，忌辛辣肥甘之品；暑熱類疫疹注意傷津耗氣，宜多食水果、清暑生津的飲料。疹收期忌用發物。