通下剂
通下剂
凡能通腑泄浊，荡涤宿垢，驱逐宿水停饮、通瘀破血之方剂，通称为通下剂。
通下剂分寒下剂、温下剂、润下剂、攻补兼施剂。
伤寒三阳证，太阳为开，少阳为枢，阳明为阖。邪至阳明，无所复传矣。经邪入府，初时结实未甚，心烦恶热，腹胀满，不大便，蒸蒸发热，与调胃承气缓中泻热结；邪热结于小肠，大腹胀满，选用小承气汤，藉大黄之荡涤，枳、朴之苦辛泄降；若邪热结实胃府，胸痞腹满，按之不硬，大便秘结，日晡潮热，手足心ji然汗出，苔黄燥焦黑，或老黄若沉香色者，则非大承气汤之荡涤推逐，急下存津，难以为功矣。又太阳犯本，热结膀胱，血蓄回肠，少腹急结，其人如狂，小便自利，大便色黑者，桃核承气汤；如瘀热搏结已甚，少腹硬满，其人发狂者，则须抵当汤破血活血；伤寒屡经发汗利小便，津液消亡，而为脾约不大便者，麻子仁丸以润下之。温热暑湿疫毒，初为新邪逗引而发，病在肺卫，伏气自内而发，旋见阳明气分见症，经邪入府，里热结实，与伤寒治法，并无二致。特以腑热邪毒，上蒸心脑，神昏谵语为异耳，须选犀连承气汤泄热通腑，清心醒脑。伏邪化火，火必有毒，毒入血分，十全救补汤，陈氏四虎饮，清凉攻毒散今宜而用。若邪毒结实在腑者，则须解毒承气汤解毒通腑；邪热烁津，液为汗耗，胃津消亡，致腑热已结者，又须增液承气汤增水行舟；伏气成温，每挟痰涎水饮瘀血，挟痰涎水饮者，三因控涎丹、神芎导水丸，量其轻重而用；势重者，舟车丸、十枣汤取效尤捷。然非大实大聚者，未可轻试；挟瘀者，抵当汤、下瘀血汤相机而用。杂病夹有痰涎瘀血者，应与此同例。若年老伴虚，新产亡血，热病伤津，而又里热结实，攻补两难者，陶氏黄龙汤、承气养荣汤、千金生地黄汤、苁蜜地黄汤攻补兼施；若老人阳虚积冷，推动无力而便秘者，则用温脾汤、半硫丸温通地道。无问热病、内伤、病后、产后血枯肠燥者，通幽汤、济川煎、千金地黄汤养血润燥，恰是对证。所谓“知标与本，用之不殆”焉。
第一节 寒下剂
大承气汤
（咸苦达下，泄热存津法）
汉·张仲景《伤寒论》
大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合
上四味，以水一斗，先煎二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服，得下，余勿服。
【主治】治伤寒阳明腑证，热邪入里，里实不大便，潮热谵语，自汗出，不恶寒，反恶热，痞满燥实坚全具；杂病三焦大热，脉沉实滑数者；及太阳病，自利清水，色纯青，心下结痛，口干舌燥者；亦治阳明刚痉，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿。
【方论选萃】
明·许宏：中满者，泄之于内，此方乃通泄之剂也。伤寒之邪，自表传里，若至阳明，则为内实之盛也。如谵语有燥屎，大热便闭，腹满不得通，烦热，脉实沉；阳明汗多；少阴口糜；厥阴囊缩。非此大下泄之剂，不能已也。轻者小承气汤，重者用大承气汤。小承气汤少厚朴而无芒硝，以芒硝性寒而能润坚，厚朴能破大实，病未至盛，以此减之；大承气汤多厚朴而加芒硝，以其病之盛，而大满大实，非此不能除也。《经》曰：“热淫所胜，治以咸寒”芒硝是也；“燥淫所胜，以苦下之”大黄、枳实是也；“燥淫于内，治以苦温”厚朴是也（《金镜内台方议》）。
清·吕震：大承气汤治阳明胃实之主药。必审明表证尽罢，不恶寒，但恶热，或潮热汗出瞻语，腹满痛或喘冒不能卧，口干燥，脉滑而实或涩者，方可用之。下之不宜早，早则阳陷；并不宜迟，迟则阴亡。恰好在阳明胃实之界，一下夺而诸病尽解，临证时不可错过。阳明居中土，万物所归，无所复传，大热入胃，惟有下夺一法。盖阳明胃实之证，有从太阳传入者，有从少阴转属者，并有从三阴转属者；三阴经中，少阴更有急下之证，此乃伤寒一大归宿，若应下失下，变证烽起，津液之亡，可立而待。孟浪不可，因循亦不可。大承气开阳明之结，直达下焦，其力猛而效速，故曰大。盖胃大实，故重任厚朴以破结，而数独倍于大黄；矢已硬，故虽有枳实以导下，而功必资于芒硝。至其煎法，尤有深意。厚朴、枳实之汁，以浓而力锐；大黄、芒硝之性，以生而力锐。故分作三次煎，此斩关夺门之将。用此以急下存阴也（《伤寒寻源》）。
清·王旭高：大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药；厚朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药。盖肠胃燥实，气必不通，故攻积之剂，必用气分之药。其煎法先煎枳、朴，次纳大黄，再入芒硝，取生则气锐而先行，熟则气钝而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，俾燥屎去，地道通，则阴气上承，故曰承气（《王旭高医书六种》）。
宋·成无己：阳明病脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也；若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也。身重、短气、腹满而喘，有潮热者，热入府也。四肢诸阳之本，津液足，为热丞之，则周身汗出；津液不足，为热丞手，其手足A然汗出，知大便已硬也，与大承气汤，以下胃热。经曰：潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不可便与大承气汤，虽有腹大满之急，亦不可与大承气汤。与小承气汤微和胃气。《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之。大黄、枳实之苦，以润燥除热。又曰：燥淫于内，治以苦温。厚朴之苦，下结燥。又曰：热淫所胜，治以咸寒，芒硝之咸，以攻蕴热（《伤寒明理论》）。
清·柯韵伯：诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也。故攻积之剂，必用气分之药，故以承气名汤，分大小有二义焉：厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大黄倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。煎法更有妙义，大承气之先后作三次煎者，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气三物同煮，不分次第，只服四合，但求地道之通，而不用芒硝之峻，且远于大黄之锐，故称微和之剂云（《伤寒来苏集》）。
【近代验证】
例一 顾伯华治急性单纯性肠梗阻（选自《外科经验选》）
吴某某，女，44岁，职员，住院号34835
初诊：1975年3月15日。脐周阵发性绞痛7小时余，轻度恶心，昨日大便1次，今未解大便，无屁，腹胀痛不适。腹软，扪之无明显块物。肠鸣音亢进。腹围76厘米。苔腻，脉滑。腹部X光透视膈下无游离气体，中腹部有充气肠曲并伴有数个液面。患者于1958年作过输卵管结扎。1959年起有数次类似发作。证属气滞瘀阻肠道，不通则痛，清气不能升，浊气不得降。治拟通里攻下，行气散结。
生大黄三钱(后入) 元明粉三钱(分冲) 枳实三钱 川朴三钱 莱菔子五钱(打) 大腹皮四线 红藤—两 桃仁四钱 上午、下午各一帖
大承气汤一剂，浓煎200毫升，肛门滴注。静脉输液，纠正电解质的平衡。
二诊：3月17日。经上述处理，于当日下午排便2次。X线腹透：肠腔无明显充气及液平。患者自诉尚有轻度腹痛、腹胀。腹软，无明显压痛，肠鸣音正常，未闻到气过水声。再拟前法，以巩固疗效。原方，三帖。
顾按：粘连性肠梗阻的特点是腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便排气，伴有腹部手术史。《内经》有关这方面的描述是“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”，以及“关格”、“肠结”的记载。“关者，不得出也；格者，不得入也”。治疗以通里攻下、行气散结的承气汤、硝菔通结汤为主，使肠道气滞通畅后，上可缓解恶心呕吐，下可通气通便，中可缓解腹胀腹痛。所以，肠梗阻治疗的原则是“以通为主”。
例二 门纯德治小儿急惊风（小儿急性脑炎）（选自《名方广用》）
韩某，男，6岁。睡前活泼如常，忽于夜间十一点突发高烧，时有抽搐，忽而头顶后倾，四肢强直痉挛，欲吐而吐不多，问之不语，家长急于救治，半夜叫门召余。诊时抽搐已减，双脉滑数有力。诊断为小儿急惊风，急与川大黄、芒硝、枳实、厚朴各3克、生石膏24克，令其赴本地一家“日夜药店”取药，速煎服之。次日余前去复诊，患儿始睡，其家长云：当夜把药煎好服之，约临晨四时半诸症缓解，渐渐入睡。触其脉象小滑，令其醒后服下二煎即可。几日后，患儿全家前来致谢，患儿已活泼如常。
例三 杨咏仙治肠痈（选自《医药卫生资料（中医专辑）》）
沈某某，女，18岁，杨家埠，53年8月18日
始起脘腹作痛，继则少腹右旁有形板滞，转侧欠适，身热大便少解，检温38℃，内肠痈之症，治以疏化导滞。
生锦纹三钱 元明粉(分冲)二钱 生枳实二钱 广木香一钱 沉香片五分 制川补一钱 炒青皮钱半 炒陈皮钱半 台乌药钱半 广藿香二钱 焦山查三钱 炒川楝子二钱 左金九(包)八分 一帖
二诊：用疏化导滞法以后，少腹痛势下移于便缝之间，按之板滞，跨屈足难任地。此乃湿食已有出路而血瘀气滞于络使然，当以宣络祛瘀。
炒当归二钱 赤芍二钱 单桃仁二钱 全瓜萎(打)五钱 炒青皮钱半 炒陈皮钱半 左金九(袋)一钱 广木香一钱 炒川楝子三钱炒延胡三钱 制军三钱 大腹皮二钱 炙甲片钱半 枳壳实(各)钱半 二帖
三诊：少腹痛势已和，惟板滞下移于便缝，足仍不能任地，此肠痈虽无问题而血瘀气滞于络，再以宣络化瘀。
淮牛夕二钱 炒当归二钱 赤芍二钱 桃仁二钱 全瓜萎(打)五钱 炒延胡三钱 炒川楝子三钱 炙甲片钱半 炒枳壳钱半 大腹皮二钱 炒青皮钱半 炒陈皮钱半 左金丸(袋)八分 广木香一钱
例四 张伯臾治胃心痛（急性胰腺炎）案（选自《张伯臾医案》）
郑某某，女，23岁，住院号：73/1820
1973年3月9日 昨日中午过食油荤，入夜上腹部剧烈疼痛，拒按，并向腰部放射，恶心欲吐，口干便秘，今起发热38℃，白血球17100，中性82％，血淀粉酶1600u，脉小弦，苔薄黄腻。湿热滞互阻中焦延及胰腺，不通则痛，急拟清热解毒通腑法，方以大承气汤加减。
生大黄9.0克（后下） 元明粉9.0克（冲） 枳实12.0克 生山楂15.0克
红藤30.0克 败酱草30.0克两味煎汤代水煎上药。
服一剂腹痛减，二剂腹痛除，热退，血白分及血尿淀粉酶均正常。
例五 唐振玉治产后腹痛案（选自《晋江地区医案医话选》）
唐某某，女，22岁，安溪蓬莱公社龙居大队。以产后腹痛来诊。
三日来，腹部绕脐剧痛，时作时止，痛甚而厥，腹拒按。并现身热、口渴、唇燥，大便秘结，恶露少，舌红苔黄，脉弦滑数。询知该妇于产后过食大量姜、酒，病作后并服过温经散寒、活血祛瘀之失笑散、生化汤和乳、没、香、砂等。此系肠胃湿热内蕴，燥化伤津，气滞瘀结所致。法当救阴除热，活血祛瘀。处以大承气汤加生化汤。
二诊：大便稍通，恶露再至，腹痛谐症减轻，其脉仍现数象。处以小承气汤加生化汤，再服—剂。
三诊：大便畅下，腹痛等谐症随之减退。处以四物汤加参芪之类调养气血善后。
例六 温玉应治真热假寒案（选自《福建中医医案医话选·第二辑》）
温某，二十余岁。初患感冒，医者进香薷饮、香苏饮等，均未见效。四、五日后，忽然神昏厥逆。一医认为寒邪直中少阴，谓当用大剂真武扬及参附汤以回阳救急。余按其脉沉细而数，再细察其舌，见边赤尖绛，根有黄黑燥苔。面色晦垢，气息粗促，小便短赤，大使未通。断为暑热内闭，津液被灼，即古人所谓“阳盛格阴”，“热深厥深”之症。法当急下救阴，用大承气汤合紫雪丹清心开窍。服药半日后，方能转劫，言语混乱，继发大热，扬手掷足，弃衣下床，大呼口渴，即将药渣再煎与服，当夜下臭粪甚多。翌晨神识渐清，热渐退，但午后又发寒热，口渴引饮，有阳明少阳合病征象。遂以小柴胡汤去半夏，合白虎汤加瓜蒌根、元参，从阳明少阳二经以清解之。当夜得战汗，次早热退神清，膝复苔退，诸症均平。
例七 林义群治精神分裂症案（选自《湖北中医杂志》1991；（6）：19）
李某某，女，32岁。工人，间歇性发狂已4年。其夫代诉：4年前仲冬月因情志不遂而发狂，经精神病医院确诊为精神分裂症（狂躁型）。近10周病情复发并加重，始见沉默不语，继而不进饮食，两目怒视，狂乱无知，毁物打骂，不避亲疏，弃衣而走。其夫迫不得已，将其用绳索捆绑已1天，而求中医诊治。诊其面赤，5日不曾更衣。舌红，苔黄燥，脉滑实。证属阳明热结，痰火扰心。治当通腑泻火，化痰开窍。投大承气汤加味：
芒硝20克（冲服） 生大黄15克（后下） 枳实12克 厚朴12克 礞石10克 铁包金20克 胆南星7克 菖蒲7克
傍晚进药1剂，午夜即泻下燥屎数枚，随后又泻下数次，泻下粪便奇臭难闻。次日清晨患者安静入睡。复诊稍事增损，继服2剂，神志清楚，语言正常。三诊时患者亲自泡茶让座，如常人矣。后以滋阴养血安神之剂调养1月，4年痼疾竞获痊愈，随访末再复发。
例八 李光发治宿食腹泻案（选自《南郑医案选·李光发诊》）
黄某某，男，44岁，农民。
初诊：1977年2月10日。
主诉：腹泻40余日。
病史：因食玉米馍过量，胃脘胀满，嗳气吞酸，继则腹泻，水谷不分，气味腥臭。经治疗病减，但日仍3～4次，泻前肠鸣腹痛。曾用分利、燥湿、固涩等中药治疗不效。
检查：面色苍黄，形瘦神疲。舌质淡红，苔白厚腻，脉象沉滑。
辨证：饮食过量，宿食停滞。
治则：涤荡胃肠宿食。
方药：大承气汤。
大黄15克 芒硝（冲服）9克 枳实9克 厚朴9克
水煎服。每日一剂，连服二剂。
二诊：2月13日，泻次减少，泻为清水，腹已不痛，欲进饮食，停药一日，腹泻停止。
三诊：2月16日，舌质红，苔薄白，脉沉细弱。宿食已去，肠胃薄弱，故以香砂六君子汤加味，调理脾胃善后。
党参15克 炒白术12克 茯苓9克 陈皮9克 半夏9克 砂仁6克 大枣15克 广木香9克 苡仁15克 甘草3克
二剂。水煎服。
【按语】从三承气汤出入进退，反映了方随病转，相机而用的辨治法则和用药规律。大承气汤之应用，务必具备痞、满、燥、实、坚五者，且见舌苔老黄沉香色，或黄黑而燥，或焦燥板滞。脉坚实而小，或沉微似伏，始可放胆用之。近代浙绍贤达何廉臣氏，曾归纳承气汤八禁，确为临床实践历练有得之见。爰引如下：一者表不解，如恶寒未除，小便清长，知病仍在表也，法当汗解；二者心下硬满，心下为膈中上脘之间，硬满则邪气尚浅，若误攻之，恐利随不止；三者合面赤色，面赤为邪在表，浮火聚于上，而未结于下，故未可攻，又面赤而娇艳，为戴阳症，尤宜细辨；四者平素食少，或病中不能食，盖平素食少，则胃气虚，故不可攻，然病中有燥粪，即不能食，若不能食则无燥粪，不过便硬耳，但须辨之，亦未可攻也；五者呕多，呕属少阳，邪在上焦，故未可攻也；六者脉迟，迟为寒，攻之则呕；七者津液内竭，病人自汗出，小便自利，此为津液内竭，不可攻之，宜蜜煎导而通之；八者小便少，病人平日小便日三四行，今日再行，
附方一
小承气汤
（泄热导滞法）
汉·张仲景《伤寒论》
大黄四两，酒洗 厚朴二两，去皮，炙 枳实大者三枚，炙
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。
【主治】伤寒阳明腑证，谵语，便硬，潮热，上中二焦痞满不通。
【方论选萃】
明·许宏：阳明者，三阳之盛也。太阳为阳之表，少阳为表里之中，阳明为阳之里。是以证属阳明者，皆为可下也。若大满大实者，属大承气汤，今此大热大便硬，未至于大实，只属小承气汤也。以大黄为君，而荡降邪热，以枳实为臣，而破坚实，以厚朴为佐使，而调中除结燥也（《金镜内台方议》）。
清·吕震：小承气以大黄为君，微加枳、朴以开气结，不用芒硝迅走下焦。经所谓微和胃气，勿令大泄下也，故曰小……大承气枳、朴重而益用芒硝以峻攻；小承气枳、朴轻而不用芒硝以亟下。故里证急者宜大承气汤，里证不甚急者宜小承气，是当细辨（《伤寒寻源》）。
清·张石顽：经云：“亢则害，承乃治。”专取大黄以制亢极大害也。承气汤证有三：太阳之邪，初使阳明之府，用调胃承气，藉甘草之缓，款留硝、黄，以去胃中方张之邪；邪热亢极于胃，用大承气之硝、黄、枳、朴，并攻全盛之邪，故无庸于甘缓也；邪气AA，欲犯少阳之界，斯时热已向衰，但须枳、朴助大黄，以专惰归之邪，故无取于芒硝之峻锐也。其桃核承气，则又重太阳犯本之证，以桃红、桂枝血药，引调胃承气三味，以破膀胱蓄血，与阳明之府，略无交涉（《张氏医通》）。
清·唐容川：三承气不但药力有轻重之分，而其主治亦各有部分之别。故调胃承气汤仲景提出心烦二字，以见胃络通于心，而调胃承气是注意在治胃燥也，故以大黄泻中土之热为主，佐以芒硝所以润燥，而合之甘草，使药力缓缓留中以去胃热，故名调气也。大承气仲景提出大便已硬四字，是专指大肠而言。大肠居下，药力欲其直达，不欲其留于中宫，故不用甘草，大肠与胃同禀燥气，故同用芒硝、大黄，以润降其燥，用枳、朴者，取其气疏泄，助其气速降也。若小承气则重在小肠，故仲景提出腹大满三字为眼目。盖小肠正当大肠之内，小肠通身接连油膜，故枳、朴能疏利油膜之气下达小肠而出，大黄泻其实热，此小承气所以重在小肠也，其不用芒硝，以小肠不重燥气，不取硝之滑润也。三承气汤药力，皆当从胃中过，从大肠而去，但其命意各有区别，用者当审处焉。
清·何秀山：小肠火腑，非苦不通，故君以生军之苦寒，以涤小肠；臣以枳实之苦降，直达幽门；但苦非辛不通，故佐以厚朴之苦辛，助将军一战成功也。此为阳明实热，蕴结小肠之良方。若热结旁流，加川连一钱尤妙（《重订通俗伤寒论》）。
【近代验证】
例一 袁桂生治春温兼寒案（选自《全国名医验案类编》）
病者：姚某子，年十五岁，学生，住本镇。
病名：春温兼寒。
原因：三月间由学校归家，自觉外寒突内热而发。
症候：恶寒欲睡，旋即发热，头痛身痛，谵语不能识人，口渴溲赤。
诊断：脉滑数，苔白腻，此内热为外寒所束也。
疗法：辛凉轻透，以银翘散合栀豉汤加减。
处方：金银花三钱 青连翘三钱 焦山栀三钱 淡豆豉三钱 苏薄荷钱半 苏叶梗钱半 牛蒡子钱半 苦桔梗一钱 生甘草五分
先用活水芦根一两煎汤代水。
次诊：下午四时复诊，神昏谵语如故，身热自汗AA然不止，面赤口渴欲饮水，脉息滑而不数，舌苔薄腻，不黄不燥，因思伤寒论云：阳明病发热汗多者，急下之。而面赤神昏，又皆当下之症，遂改用小承气汤加味。
次方：生锦纹三钱 川厚朴五分 生枳壳二钱 淡黄芩二钱 青连翘二钱 白知母二钱
三诊：服后，解大便两次，神清安睡，汗止热解，自能起坐，知饥饮食。其家以为病愈，不复延诊。越三日复发热，有汗口渴，脉滑数，与白虎合小陷胸汤。
三方：生石膏三钱（研细） 白知母三钱 生粳米三钱 生甘草五分 栝蒌仁四钱（杵） 小川连四分 仙露夏二钱
效果：服后热退神清，惟咳嗽痰中带血而已，复与泻白散加黄苓、知母、茅根等，二剂全愈。
例二 宋鞠舫食滞肠阻案（选自《浙江中医杂志》1975（1）43）
丁某，男，三十余岁。秋初耕罢归家，腹中饥饿，适釜中南瓜煮面已熟，急啖三碗。至夜间十二时许腹痛、呕吐，即抬赴县医院求治，诊为急性肠梗阻，须行手术，否则有肠穿之危。患者以经济困难，又怕开刀，于次日十一时许抬来我处，予按其腹膨满且硬，应属承气证。既思尚有呕吐，伤寒有呕多未可用承气之戒。视舌淡黄而不焦燥，脉弦而滑大，且思未到二十四小时，食滞犹在胃肠之间，攻之恐变旁流，病更难治，欲抑先扬，为拟小承气加升麻、柴胡、煨葛根、并茱连丸（旧名左金丸：姜川连八分、淡吴萸七分）法治之，次日大便得通，呕吐随之即止。次日一人扶之而来，遂拟藿香正气合保和法，三剂而愈。
【按语】故院长程门雪先生尝谓：“葛根解肌，栀豉宣透，白虎清凉，承气通泄及润行、外导六法……阳明经府各证治法，均在其中。”其深入浅出如此，真可谓善读书哉！承气治阳明府实，已属定例，然有深浅之异焉。太阳之邪初传阳明之府，但胃中燥热，故胸痛心烦，用调味承气方法，大黄苦寒泻热，芒硝咸寒润下，藉甘草之缓，款留芒硝，祛胃中方张之邪；大承气汤治大便已硬，是阳明府热结实在大肠也，故以硝、黄咸苦达下，枳、朴辛苦泄降，荡涤肠中宿垢积滞；小承气治腹大满，是燥热在小肠也。小肠处大肠之内，正当大腹部分，故用大黄苦寒直折，泻其府热，枳、朴辛苦泄降疏利气机，是府病之浅且轻也。
附方二
调胃承气汤
(咸苦达下，甘味缓中法)
汉·张仲景《伤寒论》
甘草二两，炙 芒硝半升 大黄四两，清酒洗
上三味，以水三升，煮二物至一升，去滓，纳芒硝，更上微火一二沸，温顿服之。
【主治】治邪热结胃，胸痛心烦，口渴便秘，谵语。
【方论选萃】
明·许宏：汗吐下后，病不解，心烦谵言，及心烦不得寐者，此非大实大满之症，乃虚结不散而凝于中，故属此方也。以大黄为君，而通中结；以芒硝为臣，而润其燥。以甘草为佐为使，缓调其中，而辅二药。经曰：热淫于内，治以威寒，佐以甘苦，是也（《金镜内台方议》）。
清·吕震：调胃承气汤，以甘草缓硝、黄下行之性，使留恋中焦胃分，以清热而导滞；不用枳、朴以伤上焦之气。盖热邪聚胃，宜分有形无性，有形者，当破其邪而秽方解，无形者，但涤其热而气自和，胃宜降则和，故曰调胃（《伤寒寻源》）。
清·王旭高：用甘草缓硝、黄留中泄热，微和胃气，勿令大泄下，故曰“调胃”非恶硝黄伤胃而用甘草也（《王旭高医书六种》）。
清·吴谦等：三承气汤之立名，而曰大者，制大其服，欲急下其邪也；小者，制小其服，欲缓下其邪也。曰调胃者，则有调和承顺胃气之义，非若大、小专攻下也。经曰：热淫于内，治以咸寒；火淫于内，治以苦寒。君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味并举，攻热泻火之力备矣。更佐甘草之缓，调停于大黄、芒硝之间，又少少温服之，使其力不峻，则不能速下而和也（《医宗金鉴·删补名义方论》）。
清·何秀山：调胃者，调和胃气也。大黄虽为荡涤胃肠之君药，而用酒浸，佐甘草者，一藉酒性上升，一藉炙草甘缓，皆以缓大黄之下性。然恐其随元明粉咸润直下，故又使以姜、枣之辛甘（注），助胃中升发之气，元明粉之分量，减半于大黄，合而为节节弥留之法。否则大黄随急性之元明粉，一直攻下，而无恋膈生津之用，何谓调胃耶。此为阳明燥热，初结胃府之良方（《重订通俗伤寒论》）。
【近代验证】
例一 袁桂生治温病案（选自《全国名医验案类编》）
病者：史汉泉，年约三十余岁，住本镇。
病名：温病。
原因：庚戌四月，吸受温热，病已多日，病家出前医之方示予，盖皆不出银翘散、三仁汤、增液汤之范围，病势日渐增剧。
症候：昏沉不语，面垢目赤，鼻孔如烟煤，牡热烁手，汗织弥然，手臂搐搦，溲赤。
诊断：两手脉数疾，舌苔黑燥。问不能言几日矣？曰：昨犹谵语，今始不能言，然大声唤之，犹瞠目视人。问近日大便通否？曰：始病曾泄泻，今不大便已三日矣。予谓此热病未用清药，阳明热极，胃家实之病也，非下不可。
疗法：与调胃承气汤合三黄石膏汤加味。
处方：生锦纹三钱 元明粉三钱 炙甘草八分 栝蒌仁四钱 焦山栀三钱 黑犀角一钱 淡黄苓二钱 小川连一钱 生川柏一钱 生石膏一两
次诊：接服两剂，竟未得下，惟矢气极臭，溲色若血，神识较清，而身热舌黑如故。
次方：栝蒌仁六钱（杵） 焦山栀三钱 淡黄苓二钱 小川连一钱 生川柏一钱 黑犀角一钱 生石膏一两（研细） 炙甘草八分 鲜生地一两 雅梨汁一两 莱菔汁五钱（同冲）
三诊：热减神清，黑苔渐退，脉息亦较平，时吐粘痰，目睛转黄，遂改用小陷胸汤加芦根、菖蒲等芳香清冽之品，以分消膈中痰热。
三方：栝蒌仁四钱 小川连六分 仙露夏二钱 淡竹茹二钱 冬瓜仁四钱 全青蒿钱半 川贝母二钱（去心） 石菖蒲钱半 汉木通一钱 鲜茅根一两（去衣） 活水芦根二两（以上二味，煎汤代水）
四诊：接服四剂，胸部颈项间遍出白A，如水晶珠，腹部腿畔亦发白A，于是身热全清，知饥进粥，但精神疲弱耳。
四方：西洋参钱半 原麦冬二钱 鲜石斛三钱 生苡仁三钱 川贝母钱半（去心） 淡竹茹二钱 鲜枇杷叶三片（去毛，抽筋）
效果：调养数日，始解黑燥屎数次。当时两进大黄而不下者，盖其戚友中有知医者，潜将大黄减去一钱，每剂只用二钱，故但有解毒之功，而无攻下之力，而奏效亦较缓也。然究肚于粗工之滥用硝黄而偾事者矣。
例二 杨燧熙治春温案（选自《全国名医验案类编》）
病者：陈济川，年五十五，镇江商人，住镇江西门城外。
病名：春温。
原因：幼年完婚太早，后伤酒色而患淋浊，服止涩药过早，毒逼于内，致腿缝生鱼口之症数月。显系内因阴虚，外因温邪而发。
症候：头痛恶寒发热，浑身骨疼，大便数日不行，小溲赤，口不渴，腹部拒按，唇齿干燥，咳嗽不爽，脘闷不舒。
诊断：脉浮滑数，两关较大，舌苔淡黄，朱点甚多。脉症合参，断为温病，此内经所谓“冬不藏精，春必病温”也。
疗法：先进桑菊饮加减以清热，继投调胃承气汤加味以下积。
处方：霜桑叶三钱 苦桔梗二钱 净连翘二钱 炒黄芩钱半 杭白菊三钱 薄荷叶八分 瓜蒌皮三钱 京赤芍钱半 光杏仁二钱 生廿草五分 大贝母三钱 枇杷叶二钱（去毛筋净）
接方：金银花三钱 瓜蒌皮三钱 生甘草一钱 净连翘三钱 生箱黄二钱 黑山栀三钱 川石斛三钱 元明粉钱半（冲服） 毛知母钱半 荸荠三枚
效果：初剂热解，二剂便行，三剂即能起立，可吃稀糜饮少许。后以滋养法，调理二三剂而康健。
例三 陈宝田治肠梗阻案（选自《经方的临床应用》）
张某某，女，38岁，医生。
1976年11月3日初诊。患者作子宫全切术后2年，经常发生不完全性肠梗阻。此次因劳累、饮食不节发作。患者全腹胀满，叩之如鼓，不能进食，食则胀甚，有时腹绞痛后，排水样便；肠鸣音亢进、呈高调金属音，苔黄，脉沉有力。投调胃承气汤合旋复代赭汤，以调和胃气、通降阳明。
复诊：服上方3剂后，排除大量宿便，随之腹胀消除八成，即便进食亦无明显腹胀。改投小柴胡汤合旋复代赭汤3剂。
三诊：腹胀完全消失，每天大便1次，食量大增，颜面亦较前明显润泽。投柴胡桂枝汤3剂，以善其后。
【按语】三承气汤之用，不仅有轻重缓急之分，且有胃、小肠、大肠分野之别。调胃承气热结在胃，胃在心下，胃络通于心，，故有胸痛心烦之症，故以甘草缓硝、黄缓中泄热，微和胃气。正合《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨。可见圣人法度，中规中矩也。此方经俞根初先生实践，生锦纹一钱，酒浸，元明粉五分，清炙草五分。加生姜一片，大红枣二枚，可见病之缓急不同，铢两之轻重有别焉。
附方三
解毒承气汤
（峻下三焦毒火法）
清·俞根初《通俗伤寒论》
银花三钱 生山栀三钱 小川连一钱 生川柏一钱 青连翘三钱 青紫芩二钱 小枳实二钱 生锦三钱 西瓜霜三分 金汁一两，冲 白颈蚯蚓二支
先用雪水六碗，煮生绿豆二两，滚取清汁，代水煎药。
【主治】治瘟疫火毒壅盛三焦，壯热目赤，烦闷瞀乱，溺赤便秘，面垢唇焦齿板。舌尖边红，苔黄腻或焦燥起刺。脉浮沉俱盛者。
【方论选萃】
清·何秀山：疫必有毒，毒必传染，症无六经可辨，故喻嘉言从三焦立法，殊有卓识。此方用银、翘、栀、芩，轻清宣上，以解疫毒，喻氏所谓升而逐之也；黄连合枳实，善疏中焦，苦泄解毒，喻氏所谓疎而逐之也；黄柏、大黄、瓜硝、金汁，咸苦达下，速攻其毒，喻氏所谓决而逐之也。即雪水、绿豆清，亦解火毒之良品。合而为泻火逐毒，三焦通治之良万。如神昏不语，人如尸厥，加《局方》紫雪，消解毒火，以清神识，尤良（《重订通俗伤寒论》）。
清·吴坤安：治时疫，当分天时寒暄燥湿，病者虚实劳逸，因症制宜，不可执源。如久旱天时多燥，温疫流行，宜清火解热，忌用燥剂。久雨天时多湿，民多寒疫，或兼吐泻，宜燥湿泻寒，忌用润剂。此治时疫之正法也（《伤寒指掌》）。
近代·何廉臣：春应温而反寒，夏应热而反凉，感非时之寒为寒疫。秋应凉而反温，感非时之暖为温疫。此四时之常疫也，通称时疫。近世寒疫少，温疫多，医者尤宜注意（《重订通俗伤寒论》）。
附方四
犀连承气汤
（清心泻火，解毒通府法）
清·俞根初《通俗伤寒论》
犀角汁二瓢，冲 小川连八分 小枳实一钱五分 鲜地汁六瓢，冲 生锦纹三钱 真金汁一两，冲
【主治】温热疫毒，结邪在胸中及心，身热起伏，神情烦躁，目赤便秘，口秽喷人。苔焦黄或焦黑者。
【方论选萃】
清·何秀山：心与小肠相表里，热结在腑，上蒸心包，症必神昏谵语，甚则不语如尸，世俗所谓蒙闭证也。便通者宜芳香开窍，以通神明。若便秘而妄开之，势必将小肠热结，一齐送入心窍，是开门揖盗也。此方君以大黄、黄连，极苦泄热，凉泻心、小肠之火；臣以犀、地二汁，通心神而救心阴；佐以枳实，直达小肠幽门，俾心与小肠之火，作速通降也。然火盛者必有毒，又必使以金汁，润肠解毒。此为泻心通肠，清火逐毒之良方（《重订通俗伤寒论》）。
大黄黄连泻心汤
（导下泄热法）
汉·张仲景《伤寒论》
大黄二两 黄连一两 黄芩一两
上三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。
【主治】心下痞，按之濡，其脉关上浮大者。
【方论选萃】
明·许宏：病发于阴，而反下之，因而成痞。有表未解而下之早，重者成结胸，轻者成痞。凡痞者，有阴阳之分焉。若心下痞，而复恶寒汗出者，为阴，属附子泻心汤；今此心下痞，关上脉浮紧，不恶寒，反恶热者，为阳。大黄黄连泻心汤以导泄其虚热也。经曰：“火热受邪，心病生焉。”苦能入心，寒能降热，故以黄连之苦寒为君，而通其心气；以大黄之苦寒为臣使，以共泻其心之虚邪，主热痞结于中者也（《金镜内台方议》）。
清·吕震：愚按经文言紧反入里，里邪不能再使出表，当从里解，但按之不濡。中挾饮邪，按之自濡，中不挾饮，故曰但气痞也。若表邪未罢，脉当尺寸俱浮，今但关上浮，则属中焦痞结。气有上逆之象，既曰气痞，但当顺其气，本方大黄、黄连，分量既轻，渍以沸汤，绞去滓而温服，则但取其气，不取其味，使气顺而痞自解。况经文本有表未解不可攻痞之条。此之表解而邪入里，攻痞自宜此法。先圣处方，妙在能用药而不为药用。观其服法，本非急下之剂，与大陷胸之用大黄，小陷胸之用黄连，药虽同而制则异矣（《伤寒寻源》）。
清·尤在泾：成氏云：此导虚热之方也。按所谓虚热者，对燥矢而言也。盖邪热入里，与糟粕相结，则为实热；不与糟粕相结，则为虚热，非阳虚阴虚之谓。本方以大黄、黄连为剂，而不用枳、朴等药者，盖以泄虚热，非荡实热也（《伤寒贯珠集》）。
清·王士雄：二味仅以麻沸汤渍须臾即绞，其味甚薄，乃可泄虚热；若久渍味厚，虽无枳、朴亦能下走肠胃也（《温热经纬》）。
清·王旭高：痞有不因误下而成者。关上脉数，系心火亢盛，不得不交于阴，而中宫受其燔灼，气失升降为痞。按之自濡，是无形者也，故独任苦寒，便可泄却，如大黄泻营分之热，黄连泄气分之热，且大黄有攻坚破结之能，其泄痞之功，即寓于泻热之内。以麻沸汤绞其汁，取其气不取其味，治虚痞不伤正气也。
吐衄之证，世医率用寒凉止血，不知血得寒则凝，血止之后，必有瘀凝胃络，或为胸胁疼痛，或至夜徵结不降，而贻余患者多矣。审其果为实火迫血妄行，不若竟用此方，泻火通阴，行瘀止血之为美备也（《王旭高医书六种》）。
【按语】
程门雪夫子尝谓“《伤寒论》原文：‘心下痞，按之濡，脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。’成氏注作虚痞，颇有语病，故诸家多非之。柯韵伯改濡为硬，《金鉴》改为不濡，都非。此方虽用大黄，但采沸汤泡后绞汁，力量甚轻，与水煮不同；合之黄连一派苦寒泄热之品，重药轻投，以泄心下热痞耳。热痞故按之当濡，若硬满结甚，非姜、夏不能为功，岂平日三黄所能治耶。痞为阴邪，误下而成者，湿热痞结阳位也，脉不当浮大；今脉关上浮，痞按之濡，正是阳邪热痞，但热无湿，与三泻心汤证不同，为痞之变证，故以大黄泡汁轻泄热结，原文甚合。”则三黄泻心之用，原为阳邪热痞，但热无湿者而设。可见病有万变，方亦万变，岂可胶柱鼓瑟哉。
大陷胸汤
汉·张仲景《伤寒论》
大黄六两，去皮 芒硝一升 甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升。得快利，止后服。
【主治】大结胸证病位居中或偏下者，证见心下疼痛、拒按，按之石硬，或从心下至少腹硬满疼痛，不可近。伴见短气烦躁、心中懊憹、但头微汗出，不大便，舌上燥而渴，日哺所小有潮热或无大热，脉沉紧或沉迟有力，舌红、苔黄腻或兼水滑。
【方论选萃】
金·成无已：结胸由邪在胸中，处身之高分，邪结于是，宜若可汗。然所谓结者，若系结之结，不能分解者也。诸阳受气于胸中，邪气与阳气相结，不能分解，气不通，壅于心下，为硬为痛，是邪正因结于胸中，非虚烦膈实之所同，是须攻下之物可理。低者举之，高者陷之，以平为正。结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸，曰陷胸汤。甘遂味苦寒，苦性泄，寒胜热，……陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为君。芒硝昧咸寒。《内经》曰：咸味下泄为阴；又曰：咸以软之。气坚者，以咸软之；热胜者，以寒消之，是以芒硝为臣。大黄味苦寒，将军也，荡涤邪寇，除去不平，将军之功也，陷胸涤热，是以大黄为使。利药之中，此为駃剂，伤寒错恶，结胸为甚，非此汤则不能通利之。剂大而数少，取其迅疾，分解结邪，此奇方之制也。《黄帝针经》曰：结虽大，犹可解也。在伤寒之结，又不能久，非陷胸汤，孰可解之矣·（《伤寒明理论》）。
明·许宏：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。且脉沉者，为病在里，紧为里实；心下结者，邪气上结也，此为大结胸之症。若非大下泄之，其病不去也。故用大黄为君，而荡涤邪结，苦以散之；芒硝为臣，以软其硬，咸以软之；甘遂为佐为使，以通其水，而下其邪之峻烈者也（《金镜内台方议》）。
明·吴昆：伤寒下之早，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大结胸也，此方主之。三阳经表证未解，而用承气汤以攻里者，此下之早也。下之早则里虚，里虚则表邪乘之而入，三焦皆实，故心下至少腹硬满而痛不可近也。此其为证危急，寻常药饵不能平矣，故用大黄以荡实，硝石以软坚，甘遂以直达。噫!人称三物之峻矣，抑孰称其有起死之功乎·用人之勇去其怒，惟善将将者能之（《区方考》）。
清·王晋三：大陷胸汤，陷胸鬲间与肠胃有形之垢，并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近，邪不在一经矣。胸鬲为阳明之维，太阳之门户，太阳寒水之气结于阳明，当以猛烈之剂，竟从阳明攻陷。大黄陷热结，甘遂攻水结，佐以芒硝之监制二者之苦，不令直行而下，使其引入硬满之处，软坚破结，导去热邪（《绛雪园古方选注》）。
清·柯韵伯：心下至小腹硬满而痛不可近，脉沉紧者，此水邪结于心胸，而热邪实于肠胃。用甘遂以濬太阳之水，硝黄以攻阳明之实，汤以荡之，是为两阳表坚之下法也（《伤寒来苏集·伤寒附翼》）。
清·尤在泾：大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸；大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必藉推逐之力，故须枳、朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴而后内大黄；大陷胸先煎大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制以急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此（《伤寒贯珠集》）。
清·张秉成：治太阳表邪不解，而反下之，热陷于里，其人素有水饮停胸，以致水热互结心下，满而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处，而破其澼囊；大黄荡涤邪热；芒硝咸润软坚。三者皆峻下之品，非表邪尽除，内有水热互结者，不可用之（《成方便读》）。
【近代验证】
例一 邓启源治肝脓疡案（选自《浙江中医学院学报》1985年第9卷第5期）
黄某某，女，38岁，农民，1976年7月10日住院。
主诉：初起发热恶寒身痛，取解表药后，汗出透衣，寒己止而热不退，继之右胸胁疼痛，辗转受限，大便四、五日未下，又服蓖麻油类药泻下，症仍未减，目下口干烦躁发热日晡尤剧，右胸胁疼痛反射背部，前后迁延十余日。
体检：面赤神疲，形体消瘦，舌赤苔黄津干，脉洪数。有胸胁疼痛尤以第六肋以下压痛明显，体温39.6℃。血检：白细胞23000，中性88％，淋巴12％。超声波检查：较密微波，增益加大后，在腋前线7－8肋间，可见液平段10×8厘米，进波3格，出波5—6格，诊断为肝脓疡。当时因脓腔较大，动员转外科治疗，病人不依，要求中医治疗。
治则：泻热养阴、解毒排脓。
处方：大陷胸汤方加味：玄明粉6克 大黄10克 甘遂6克 败酱草30克 生地30克 山甲15克 皂刺10克
嘱一日服二剂，连服三天。
二诊：上方已进三天，共服六剂，口干心烦已减，胸胁疼痛见轻，大便三次量多且臭，夜眠转安，舌上津渐回，苔黄，脉尚洪稍数，体温38.2℃。拟上方再进；一日一剂，连服七日。
三诊：药后热趋降，肝区疼痛明显好转，精神较振，纳食略增，唯肢体无力，眠则汗出，舌红苔薄黄，脉弦稍数。体温37.7℃，午后体温38.2℃，考虑气阴受伤，原方增入太子参15克，生芪30克，一以扶正，一以解毒生肌，连服三日。
四诊：经治二周，药进十六剂，症状逐日改善。血检：白细胞9800，中性72％。淋巴28％，超声波检查：右七肋间见4×3厘米大小液平面，与前次相比明显缩小。舌质稍赤，苔薄白，脉弦缓，午后体温37.5℃，仍守前方再进五剂。上方共服44剂，症状全部消失，血栓：白细胞7800，中性64％，淋巴34％，嗜伊红2％。肝超声波检查：未见液平面。临床治愈出院。
十全苦寒救补汤
清·梁玉瑜《舌鑑辨证》
生石膏八钱 青子芩六钱 生锦纹三钱 小川连三钱 白犀角二钱 川朴一钱 小枳实一钱五分 芒硝三钱 生川柏四钱 白知母六钱
上药不拘时刻及剂数，频频急投，以挽回之。
【主治】治温毒发斑，神识昏迷，口开气粗，舌枯黑燥裂者。
【方论选萃】
清·梁玉瑜：余于辛邓七月，道出清江浦。见船户数人，同染疫病，浑身发臭，不省人事，就地医者，俱云不治。置之岸上，徐佚其死。余目击心悯，姑往诊视，皆口开吹气，人事不省，舌则黑苔黑瓣底。其亲人向余求救，不忍袖乎，即用此方，惟生石膏重加四倍，循环急灌，一日夜连投多剂，病人陆续泻出极臭之红黑粪甚多，次日即神识较清，舌中黑瓣亦减退，复连服数剂，三年日皆全愈。以一方活四十九人，是时该处居民，均视余方谓仙方云。
【按语】
此即白虎汤、犀连承气汤、三黄汤复合之大方也。以治温毒发斑，神识逆乱者。其人必壮热多汗，烦躁目赤，神识昏迷，斑色鲜赤，口秽喷人，大便秘结，舌焦黄燥烈，或焦黑起刺。盖湿热疫毒之邪，自口鼻吸入，充斥三焦，归附阳明，经府同病。热毒熏蒸，逼乱神明。故亦治以白虎大清气热，三黄泻火解毒，犀角清脑醒神。妙在硝、黄与芩、连、川柏同用，咸苦达下，釜底抽薪，使疫毒无所依附，达出气分而解。现今用治感染性热病极期，出现中毒性精神症状的病例，钩端螺旋体病脑膜脑炎型、流感伤寒型的病例，疗效迅捷。
陈氏四虎汤饮
清·陈继萱《疫痧草》
白犀角一钱 生锦纹三钱 生石膏一两 川连一钱五分 鲜生地一两 白知母四钱 上青黛五分 玄参三钱 苏马勃八分
先用西藏橄榄一钱 生萝卜四两 煎汤代水。
清凉攻毒汤
（泄卫透营法）
清·王晋三《绛雪园古方选注》
石膏三钱至一两 黄连一钱至三钱 牛蒡子一钱五分 荆芥穗四分 青皮七分 细木通四分 犀角磨汁，三分 生地五钱至一两 红花四分 牡丹皮一钱 地丁一钱 灯心草一分
即泻黄散，毒重者加大黄。
上fu咀，水二钟，煎八分，去滓，温服。
【主治】
【方论选萃】
清·王晋三：石膏味辛性寒，痘中每用两许以及数两，更有始终不彻用及数斤者，然必确系肺经火毒。壮火食气，气失其运，火邪妄行空窍，郁遏处则冷，冲突处则热，飞殃脏腑，种种恶候。如火邪烁肺，则鼻燥衄血，咽痛声哑。淫于大肠，则暴泻如注。逆传于心，则烦燥颠狂，弄舌黑刺。移于小肠则溺膏溲血。肆虐于脾，则唇裂肌燥，目胞红肿。淫于胃，则消渴饮冷，口秽喷火。顺乘于肝，则液沸泪热。乘于胆，则泪血。返于肾，非但洒墨涂朱，进裂泡涌，空窍失血，神昏躁乱。煎熬及此，则亦无脏不销，无腑不燥矣。自宜急用大剂石膏，泻气分之火毒，佐以牛蒡、荆芥、黄连、青皮、木通、灯草，清热散火以起胀。犀角、生地、红花、地丁、丹皮凉血攻毒以行浆。服石膏之后，肠泻用之而反实，血滞用之而色红活，气伏用之而精神焕发，斯为至当。苟非气分火毒，妄用大剂石膏，必有亡阳恶寒之祸。（《绛雪园古方选注》）
第二节 温下剂
附子泻心汤
（扶阳开痞法）
汉·张仲景《伤寒论》
大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。
【主治】心下痞，而复恶寒、汗出者。
【方论选萃】
清·王旭高：伤寒痞满，从外之内，满在胸而不在胃，多属热邪，故宜苦寒泻之；若杂病之痞，从内之外，阳气外撤矣。若但以苦寒泻痞，恐其虚寒骤脱，故用三黄撤三焦而泻热，即用附子彻上下以温经。三黄用麻沸汤渍，附子别煮汁，是取三黄之气轻，附子之力重，其义仍在乎救亡阳也。
清·徐大椿：前方乃法之最奇者，不取煎而取泡，欲其轻扬清淡以涤上焦之邪。此法更精，附子用煎，三味用泡，扶阳欲其热而性重，开痞欲其生而性轻也。
清·吕震：大凡恶寒汗不出者属表实，恶寒汗自出者属表虚，若但汗出恶寒，仲景自有芍药甘草附子汤之制，今心下痞而复恶寒汗出，则表虚而里实，但固表则里邪愈壅，但清里则表阳将亡，故以三黄附子合而用之，附子自能固表，三黄自能清里，且三黄得附子，其苦寒不致留滞阴邪；附子得三黄，其剽悍不致劫伤津液，此正善用反佐之法，故能一方而全收复阳驱邪之效。
清·尤在泾：此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚；或补阳而遗热，则痞满益增。此方寒热补泻，并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各凑，乃先圣之妙用也（《伤寒贯珠集·太阳篇下》）。
清·舒驰远：此汤治上热下寒之证，确乎有理，三黄略浸即绞去滓，但取轻清之气以去上焦之热；附子煮取浓汁，以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行泻而下行补，泻取轻而补取重，制度之妙，全在神明运用之中。是必阳热结于上，阴寒结于下，用之乃为的对，若阴气上逆之痞证，不可用也。
温脾汤
唐·孙思邈《备急千金要方》
人参 附子 芒硝 甘草各二两 大黄五两 当归 干姜各三两
fu咀，以水七升，煮取二升半，分三服，临熟下大黄。
【主治】腹痛，脐下绞痛，绕脐不止。
【近代验证】
例一 郑益民肠痈案（选自《浙江中医杂志》1986.21（9））
杨某，男，58岁。
初起恶寒发热，继则上腹隐痛，次日下午右少腹急痛难忍，右脚不能伸屈，诊为急性阑尾炎，收入住院，家属不愿手术。证见寒热往来，汗出肢冷，扪之右少腹隆起，疼痛灼热，苔白，脉沉紧，证属瘀热阻滞阑门。治宜凉血逐瘀，排脓消肿，投温脾汤加味：
大黄15克 党参12克 归尾10克 丹皮、红花、桃仁各9克 干姜、附片、灸草、玄明粉（冲）各6克 另大活血60克煎汤代水。
2剂后，泄下黯色臭秽粪便，腹痛大减。继用原方，芒硝、大黄减半，参附倍增。再2剂，腹痛消失，扪之少腹肿块渐没，后以四君子加味，调护一周，康复如常。
附方一
温脾汤
宋·许叔微《普济本事方》
厚朴去粗皮，姜制 干姜炮 甘草 桂皮去皮，不见火 附子生，去皮脐各半两 大黄生，四钱，切碎，汤一盏，渍半月，搦去滓，煎汤时和滓下
上细挫，水二升半，煎八合后，下大黄汁再煎六合，去滓澄去脚，不要晚食，分三服温服，自夜至晓全尽，不快，食前更以干姜园佐之。
【主治】治痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药无效。宜先取去。然后调治易差，不可畏虚以养病也，宜温脾汤。
【方论选萃】
清·王旭高：许叔微此方，仿仲景温下之法，以下肠胃之冷积。夫冷积腹痛泄泻，而仍下之者，以锢冷积滞，久留肠胃不去，徒用温补无益也。今此方以干姜、桂、附为君，复入承气法，其大黄止用四钱，更为有见。盖不用则温药必不能下，而久留之积，非攻不去；多用则温药恐不能制，而洞泄之势，或至转增。裁酌用之，真足为法矣。
《千金》此方，重用大黄，各煎温补。与《本草方》重用温通，略加大黄。法用殊矣。盖《本草方》治冷积泄泻，故大黄宜少用；此治滞下赤白，是其始原由于热积，故重用大黄，固痢久脾胃虚寒而热结未去，故加参、甘、姜、附温补中宫。同一大黄，而佐使君臣不同，则证治亦因之而异，后人为得以古方轻与加减也。
【按语】
脾属至阴之脏，孤脏以灌四旁者也。所谓脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行是矣。人有思虑劳倦，或过食生冷，伤其生生之气，中阳不足，失其升运转输之职。孙氏此方，治积冷便秘，腹满痛喜温喜按，手足不温。为阳虚积冷便秘，开一法门。方从四逆汤脱胎，以为温煦通下之用，人参、大黄同用，实导源于此。
三物备急丸
汉·张仲景《金匮要略方论》
大黄一两 干姜一两 巴豆一两，去皮心熬，外研如脂
上药各须精新，先捣大黄、干姜为末，研巴豆内中，合治一千杵，用为散，蜜和丸亦佳，密器中贮之，莫令歇。主心腹诸卒暴百病，若中恶客忤，心腹胀满，卒痛如锥刺，气急口噤，停尸卒死者，以煖水若酒服大豆许三四丸，或不下，捧头起，灌令下咽，须臾当差，如未差，更与三丸，当腹中鸣，即吐下便差。若口噤，亦须折齿灌之。
【主治】心腹胀满冷痛如锥刺，二便不通，舌苔白滑浊腻，脉沉紧有力，甚则神昏肢厥，气急口噤。
【方论选萃】
明·吴昆：饮食自倍，冷热不调，腹中急痛欲死者，急以此方主之。脾胃以饮食而养，亦以饮食而伤，故饮食自倍，填塞至阴，上焦不行，下脘不通，则令人腹痛欲死。经曰：升降息，则气立孤危，是也。以平药与之，性缓无益于治，故用大黄、巴豆夺门之将军以主之；佐以辛利之干姜，则其性益速而效益捷矣（《医方考》）。
清·柯韵伯：大便不通，当分阳结、阴结。阳结有承气、更衣之剂，阴结又制备急之方。《金匮》用此治中恶，当知寒邪卒中者宜之，若用于温暑热邪，速其死矣。是方允为阴结者立，干姜散中州寒邪，巴豆逐肠胃冷积，大黄通地道，又能解巴豆毒，是有制之师也。乃仿仲景白散而加峻者与！白散治寒结在胸，故用桔梗佐巴豆，为吐、下两解法；此寒结肠胃，故用大黄佐姜、巴，以直攻其寒。世徒知有温补法，而不知有温下之治，所以但讲虚寒，不议及寒实也（《古今名医方论》）。
清·汪讱庵：此手、足阳明药也。大黄苦寒以下热结，巴霜辛热以下寒结，加干姜辛散以宣通之。三药峻厉，非急莫施，故曰备急（《医方集解》）。
清·张璐：备急丸治寒实结积之峻药。凡伤寒热传胃腑，舌苔黄黑刺裂，唇口赤燥者，误用必死，以巴豆太热伤阴故也（《张氏医通》）。
清·王晋三：备，先具以待用也；急，及也，谓临事之迫也。《金匮》以备急丸救中恶客忤神昏口噤者，折齿灌之立苏，若临时制药则无及矣。巴豆辛热大毒，生用性急，开通水谷过路之闭塞，荡练五脏六腑之阴霾，与大黄性味相畏，若同用之，泻人反缓。妙在生大黄与生干姜同捣，监制其直下之性，则功专内通于心，外启胃之神明，协助心神归舍，却有拔乱反正之功（《绛雪园古方选注》）。
清·黄竹斋：案《本经》述大黄之功能，曰荡涤肠胃，推陈致新，巴豆之功能，曰荡练五脏六腑，开通闭塞，盖大黄之性直下，而巴豆兼有横行之势也，故张隐庵云，凡服巴豆即从胸胁大热达于四肢，出于皮毛，然后复从肠胃而出。若中恶客忤、停尸卒死等证，因五脏中邪而致，九窍闭塞不通，安得不须巴豆之辛温以开之，惟欲其令秽浊之邪顺行而下，必当佐以大黄之苦寒，又恐其阴脱，乃用于姜守住其脾，不使倾笥倒箧尽出无余，制方之妙，义精如此，物理小识巴豆同大黄则泻反缓，盖巴豆恶大黄，而仲景备急丸同用之，王好古曰可以通肠，可以止泻，世不知也（《金匮要略方论集注》）。
【近代验证】
例一 邹维德治肠梗阻案（选自《浙江中医杂志》1983年第6期）
曹某某，女，45岁，工人。患者原有血吸虫病史，脾脏已切除。近年来大便三至五日一解，形细而量少，继则腹部渐膨。一日去外地探亲，忽觉腹部疼痛剧烈，大便三日未解，至当地县医院诊断为“肠梗阻”，建议手术治疗。患者因寓居客地，诸多不便，要求给予保守治疗。经灌肠、服药后，大便虽解而量少，腹痛得减而膨存。乃出院回家，前来邹老处要求服中药治疗。视舌暗而不鲜，切脉弦而微数。诊为宿垢留于肠间，即投三物备急丸（胶囊）1克。四至五小时后，腹中雷鸣，解下粪便甚多，且臭气满室，腹膨随即消失。嘱服糯米粥一碗，调理脾胃以善其后。
半硫丸
（温阳开秘法）
宋·陈无择《三因极一病证方论》
半夏汤浸七次，培乾，为细末 硫黄明净好者，研合极细，用柳木槌子杀过
右等分，以生姜自然汁同熬，入干蒸饼末搅和匀，入臼内杵数百下，圆如梧桐子大。每服空心，温酒或生姜汤下十五圆至二十圆，妇人醋汤下。
【主治】除积冷，暖元脏，温脾胃，进饮食。治心腹一切痃癖冷气，及年高风秘、冷秘或泄泻等，并皆治之。
【方论选萃】
宋·陈无择：夫胃、大小肠、膀胱者，仓廪之本，营之属也，各曰器，能化糟粕转味出入者也。人或伤于风寒暑湿，热盛发汗利小便走枯津液致肠胃燥涩，秘塞不通，皆外所因，或饮食燥热而成热中，胃气强涩，大便坚秘，小便频数，谓之脾约，属不内外因。既涉三因，亦当随其所因而治之，燥者润之，温者清之，秘则通之，约则缓之，各有成法(《三因极一病证方论》)。
明·王肯堂：热药多秘，惟硫磺缓而能通；冷药多泄，惟黄连肥肠而止泄（《证治准绳》）。
清·王旭高：冷秘者，寒冷之气横于胃肠，凝阴固结，阳气不行，津液不通，其人肠内气攻，喜热恶冷，其脉迟涩者是也（《王旭高医书六种》）。
清·徐大椿：年高气弱，命火衰微，不能熏蒸脾胃传送糟粕，故大便不通，谓之冷闭。硫黄壮命火，能通闭结，半夏醒脾气，能流伏湿，姜以收之，酒以行之，使火壮湿流，则寒回春谷，而脾胃健运，大便自通。此扑火通闭之剂，为阳虚冷闭之耑方（《医略六书·杂病证治》）。
清·张秉成：治老人命门火衰，胃逆不降，浊阴凝聚，大便闭结等证。夫大便不通一证，其源各异。有邪实成闭者，热则当清，寒则当温；血枯而不能润泽者，宜归、地之属，增水行舟；气虚而无力运送者，宜参、芪之类，助元推荡。此为命火衰微，胃浊不降而致，故以半夏和胃而通阴阳，硫黄益火消阴，润肠滑便，然后胃与大肠皆得复其常，所以六腑皆以通为用也（《成方便读》）。
【按语】
经云：“阳明之气下行为顺”，又足阳明胃经与手阳明大肠经同属阳明燥土。“阳气者，若天与日”，则胃之承纳，肠之传导，全赖阳气之温运耳。年高阳气既衰，气失温煦，则肠之传导迂缓，而为风秘、冷秘焉。陈氏半硫丸开温阳通秘之法门。盖硫磺气味酸温，乃火石之精所结，暖元脏而温经络，以为图本之治，半夏味辛气温，温通胃阳，俾阳明之气下行焉。合而成方，以为通阳开结通下之用。
第三节 逐水剂
控涎丹
（峻逐痰涎法）
宋·陈无择《三因极一病证方论》
甘遂去心 大戟去皮 白芥子
等分为末，糊丸桐子大，食后临卧，淡姜汤下五、七丸至十丸；如痰猛气实，加数丸不妨。
【主治】治痰涎伏在心膈上下，或忽然胸背、手足、颈项、腰骻隐痛不可忍，筋骨牵引钩痛，走易不定，或令头痛不可忍，或神智昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠粘，夜间喉中如锯声，多流涎唾等证。
【方论选萃】
明·吴昆：痰涎在心膈上下，使人胸背、手足、颈项、腰膝引痛，手足冷痹，气脉不通者，此方主之。甘遂直达涎结之处，大戟能攻胸胁之涎，芥子能散支痛之饮，此攻痰之厉剂也。又曰：惊痰加朱砂；痛者加全蝎；酒痰加雄黄、全蝎；惊气成块者加穿山甲、鳖甲、玄胡索、蓬莪术；臂痛加木鳖霜、桂心；痰热加盆硝；寒痰加丁香、胡椒、肉桂。因其病证而药加焉，兵政之便宜也（《医方考》）。
明·李时珍：痰涎之为物，随气升降，无处不到。入于心则迷窍，而成癫痫、妄言妄见；入于肺则塞窍，而成咳唾稠粘、喘急背冷；入于肝则留伏蓄聚，而成胁痛干呕、寒热往来；入于经络，则麻痹疼痛；入于筋骨，则颈项、胸背、腰胁、手足牵引隐痛。陈无择《三因方》并以控涎丹主之，殊有奇效。此乃治痰之本。痰之本，水也，湿也，得气与火则凝滞而为痰、为饮、为涎、为涕、为痹。大戟能泄脏腑之水湿，甘遂能行经隧之水湿，白芥子能散皮里膜外之痰气，惟善用者，能收奇功也（《本草纲目·草部》）。
清·张石顽：甘遂直达涎结之处，大戟能攻胸胁之涎，白芥子能破支结之饮。此攻痰涎之峻剂也。凡形盛色苍，气壮脉实人有上证，但服此药数剂，其痛如失，后以六君子调补。若气虚皎白，大便不实，小便清利者误服，不旋踵而告变矣（《张氏医通》）。
清·王晋三：控，引也；涎，读作羡，湎涎也，水流貌，引三焦之水湎涎流出于水道也。白芥子色白入肺而达上焦，甘遂色黄入脾而行中焦，大戟色黑入肾而走下焦。故白芥子走皮里膜外之水饮，甘遂决经隧之水饮，大戟逐脏腑之水饮。三者引经各异，湎涎于水道则同，故复之为方，当审证采用可也（《绛雪园古方选注》）。
清·徐大椿：饮溢中焦，流恋两胁，故胁腹胀满疼痛不已焉。白芥子散胁下之饮，紫大戟泻脏腑之饮，白甘遂以泻经络之饮，粥丸而下，使流饮消散，则中气调和而经络脏腑无不肃清焉，何胁腹疼胀之患？此搜流饮之剂，为饮溢疼胀连胁之耑方（《医略六书·杂病证治》）。
近代·张山雷：此攻逐痰涎之峻剂。古书主治……是即痰塞中州，气逆上壅，神经不用之证……古人立法，不治其肢节之痹痛，而专逐其痰涎，剿破巢穴，去其凭依，则机关自利，正是手眼独高处，与指迷茯苓丸，用意同而用药更猛，常随其缓急轻重而择用之（《中风斠诠》）。
【按语】
痰涎为病，可谓无处不到。或留踞膈上，为胸痹喘嗽，或伏于胸胁，为悬饮癥积，或上蒙清窍，为眩晕痴迷，或流注经络，为颈项臂膊牵引钓痛。治宜蠲化痰涎，症势轻缓者，指迷茯苓丸；来势急且病情重者，控涎丹。元代危亦林《世医得效方》载加味控涎丹方：白芥子一两，煨甘遂一两，大戟一两，巴霜一钱，炒黑丑二两，炒葶苈一两，芫花、沉香各五钱，末之，姜汁糊丸，淡姜汤下，以治积水停饮，化胀化膨，较本方尤为峻猛，非大实大聚者，不可轻试。
舟车丸
（峻逐水饮法）
宋·王怀隐《太平圣惠方》
黑丑研末，四两 甘遂一两，面裹，煨 芫花一两，醋炒 大戟一两，醋炒 大黄二两 青皮五钱 陈皮五钱 木香五钱 槟榔五钱 轻粉一钱
共为未，水糊丸如小豆大，空心温水下，初服五丸，日三服，以快利为度。
【主治】水肿水胀，口渴，气粗，腹坚，大小便秘，脉沉数有力。
【方论选萃】
明·吴昆：通可以去塞，牵牛、大黄、甘遂、芫花、大戟，皆通剂之厉者也；辛可以行滞，陈皮、青皮、木香，皆行滞之要药也。此方能下十二经之水，下咽之后，上下左右无所不至，故曰舟车（《医方考》）。
清·汪讱庵：此足太阳药也。牵牛、大黄、大戟、芫花、甘遂，皆行水之厉剂也，能通行十二经之水。然肿属于脾，胀属于肝，水之不行，由于脾之不运；脾之不运，由于木盛而来侮之，是以不能防水而洋溢也。青皮、木香疏肝泄肺而健脾，与陈皮均为导气燥湿之品，使气行则水行，脾运则肿消也。轻粉无窍不入，能祛积痰，故少加之。然非实证，不可轻投（《医方集解》）。
清·吴谦等：葶苈大枣汤、苏葶定喘丸、舟车神祐丸，三方皆治肿胀之剂。然葶苈大枣汤治水停胸中，肺满喘急不得卧，皮肤浮肿，中满不急者，故独用葶苈之苦先泻肺中之水气，佐大枣，恐苦甚伤胃也。苏葶定喘丸，即前方加苏子以降气，气降则水降，气降则输水之上源，水降则开水之下流也。舟车神祐丸治水停诸里，上攻喘咳难卧，下蓄小便不利，外薄作肿，中停胀急者，故备举甘遂、大戟、芫花、牵牛、大黄，直攻水之巢穴，使从大小二便而出，佐青皮、陈皮、木香以行气，使气行则水行，肿胀两消。其尤峻厉之处，又在少加轻粉，使诸攻水行气之药迅烈莫当，无微不入，无穷不达，用之若当，攻效神奇，百发百中。然非形实或邪盛者，不可轻投。苟徒利其有劫病之能，消而旋肿，用者慎之（《医宗金鉴·删补名医方论》）。
清·徐大椿：水结热壅，三焦闭结，故腹胀溺塞、大便不通，与单腹膨胀不同。牵牛导水结，大黄通热闭，大戟去脏腑之水，甘遂去经络之水，芫花泻肠胃之水，青皮破结滞之气，槟榔导滞逆之气，陈皮调脾胃之气，木香醒中气，轻粉透经络。夹虫加芫荑以杀虫化积也。此消积下水峻剂，为病实气壮之耑方（《医略六书·杂病证治》）。
清·张秉成：此方用牵牛泻气分，大黄泻血分，协同大戟、甘遂、芫花三味大剂攻水者，水陆并行；再以青皮、陈皮、木香通理诸气，为之先导；而以轻粉之无窍不入者助之，故无坚不破，无水不行，宜乎有舟车之名。然非形气俱实者，不可轻投（《成方便读》）。
己椒苈黄丸
汉·张仲景《金匮要略方论》
防己 椒目 葶苈熬 大黄各一两
上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮，服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两。
【主治】病痰饮，水走肠间，腹满肠鸣，口舌干燥，小便不利，大便秘结，或见身体浮肿，脉弦滑而有力。
【方论选萃】
明·赵以德：肺与大肠合为表里。肺本通调水道，下输膀胱，今不输膀胱，仅从其合，积于肠间。水积则金气不宣，膹郁成热为腹满，津液遂不上行，以成口燥舌干。用防己、椒目、葶苈，皆能利水行积聚结气，而葶苈尤能利小肠。然肠胃受水谷之气，若邪实腹满者，非轻剂所能治，必加大黄以泻之（《金匮玉函经二注》）。
明·徐彬：中脘以下曰腹，腹满自不得责上焦。口舌在上，上焦无病，何以干燥·则知腹满为大肠病，口舌干燥乃水气伤阴，大肠主津液，阴伤而津液不得上达，口舌乃干燥矣，故曰此肠间有水气。药用防己，不言木，汉防己也。肠间为下焦，下焦血主之，汉防己泻血中湿热，而利大肠之气。椒目椒之核也，椒性善下，而核尤能利水。葶苈泄气闭而逐水，大黄泄血闭而下热，故主之。若口中有津液，是大肠之阴不为饮伤，故阴津不亡，而胃家之津反为壅热所耗，故渴乃热在胃，为实邪，故加芒硝急下之以救胃耳。先服一小丸起，尤巧，所谓峻药缓用也（《金匮要略论注》）。
清·程林：此水气在小肠也，防已、椒目导饮于前，清者得从小便而出；大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消，则胀满减而水饮行，脾气转而津液生矣。若渴，则甚于口舌干燥，加芒硝佐诸药以下腹满，而救脾土（《金匮要略直解》）。
清·尤在泾：水既聚于下，则无复润于上，是以肠间有水气而口舌反干燥也。后虽有水饮之入，祗足以益下趋之势，口燥不除，而腹满益甚矣。防己疗水湿，利大小便；椒目治腹满，去十二种水气；葶苈、大黄泄以去其闭也。渴者，知胃热甚，故加芒硝。经云：热淫于内，治以咸寒也（《金匮要略心典》）。
清·吴谦等：心下有痰饮，喉间有漉漉声，肠间有水气，肠中有沥沥声者，用苓桂术甘汤，即温药和之之法也。若更腹满，则水结实矣；口干舌燥，则水不化矣。故以防己、椒目、葶苈、大黄前后分攻水结，水结开豁，则腹满可除；水化津生，则口燥可滋。小服而频，示缓治之意。稍增者，稍稍增服之。口中有津液渴者，乃饮渴也。加芒硝者，以峻药力耳（《医宗金鉴·订正金匮要略注》）。
【近代验证】
例一 张文礼治急性肾炎、尿毒证案（选自《新中医》1985年第1期）
李某某，女，25岁，农民，已婚。
因浮肿、尿少，头痛头晕，呕恶，嗜睡五日，请余诊治。
患者三周前感冒，发热恶寒，咽喉疼痛，三日后眼睑浮肿鲜泽，随之全身浮肿，按之如泥，腰痠困疼痛，胸闷腹胀，纳差，经中西药治疗罔效。现症：头痛头晕，低热，嗜睡，呕恶欲吐，纳呆腹胀，腰痠困，溲少色赤，每日尿量500～700毫升左右，大便三日未解，下肢高度浮肿，面色晦肿，舌质淡红胖、苔白黄腻，脉沉弦滑。查体温37.2℃，血压160／96毫米汞柱，尿常规：蛋白（＋＋＋），红细胞15～20，颗粒管型（＋＋）。血液生化，尿素氮68毫克％，肌酐5.6毫克％，二氧化碳结合力38.1容积％。西医诊断：急性肾炎、尿毒症。治疗经过：静滴葡萄糖、维生素、碳酸氢钠，肌注青、链霉素、速尿等，不效。请张老诊治，辨为水湿蕴久生毒，毒邪弥漫三焦，治当逐水通利。仍用西药支持治疗。中药处方：
防己、葶苈子各12克 大黄（后下）15克 白茅根、车前子各30克 川椒目、生甘草各6克
浓煎，分次频服。另加针刺人中、神门，醒神清脑；艾灸神阙、涌泉，温阳通便。
二诊：服用上方三剂后，大便通畅，日2～3次，尿量增加，每日800～1000毫升左右，呕恶亦平，头痛眩晕始减，神志略清，稍能进饮食，身倦乏力，效不更方，续进三剂，水煎服，针灸同上去人中穴。
三诊：大便日3～4次，呈稀软便，尿量增加，纳食稍增，头晕头痛悉除，神志清醒，浮肿始减，上方减大黄为9克，续进三剂。停用针灸。
四诊：浮肿减退，纳食增加，腰痠疼痛均减，查血压120／80毫米汞柱，尿常规：蛋白（＋＋），红细胞偶见，颗粒管型（0～1），尿素氮降至20毫克％，肌酐1.7毫克％。改用下方：
生黄芪30克 防已18克 云茯苓12克 泽泻、丹皮各9克 生地黄、白茅根各20克 杜仲15克 甘草6克
十剂，水煎服。
五诊：浮肿全消，腰痠困痛除，饮食、大便正常，仍感乏力，乃告愈出院。出院后仍用上方服用十五剂，复查血尿常规正常，随访二年健康，参加体力劳动。
例二 张文礼治肝硬化腹水、肝昏迷案（选自《新中医》1985年第1期）
王某某，男，56岁，1981年5月3日入院。
患者于三年前因患急性黄疸型肝炎，住某医院治疗半年，好转出院。出院后继续中西医治疗，病终不愈，渐致腹胀痞满，两胁胀痛，下肢浮肿，住某医院，诊为肝硬化腹水。三月前上症加剧，面色晦黄，腹大如鼓，移动性浊音明显，气喘不能平卧，下肢凹陷性浮肿，阴囊肿大，厌食纳呆，三日未大便，尿少色赤，形体消瘦，神疲昏睡，夜晚躁扰，谵语。舌胖大有齿痕，脉沉弦滑。检查：胸背见蜘蛛痣，腹围98厘米。食道造影：食道静脉曲张。超声波诊断：肝肋下5厘米，脾肋下4厘米。肝功：麝浊28单位，黄疸指数12单位，转氨酶500单位。血液生化：尿素氮62毫克％，二氧化碳结合力37容积％，白蛋白2.8％，球蛋白3.9％。西医诊断：肝硬化腹水、肝昏迷。治疗经过：西药静滴葡萄糖、谷氨酸钠、碳酸氢钠、维生素C等，未见好转，请张老诊治。诊为腹胀，辨为痰瘀水互结，邪毒蕴阻，急当通便泻浊，利尿解毒。处方：
防已、葶苈子各12克 川椒目6克 大黄15克（后下） 芒硝10克（冲）
三剂，水煎服。同时服用安宫牛黄丸，一日两丸。针灸人中、神门、涌泉。
二诊：服用上方，喘息始减，大便日3～4次，呈软稀便。尿量增多，神情略振，续上方三剂，停用针灸。
三诊：腹胀减轻，浮肿消退，胃纳略增，大便每日2～3次，上方减芒硝加丹参30克，生黄芪40克，莪术、三棱各12克，6剂。
四诊：病情好转，再服用上方六剂。
五诊：饮食增加，精神已振，大便每日1～2次，浮肿退净，腹围60厘米，改用下方：黄芪、茵陈各30克，防已15克，茯苓12克，葶苈子、大黄、莪术、三棱、炙甘草各9克，麦冬12克，丹参25克，服20剂后复查血常规正常，肝功：黄疸指数6单位，麝浊5单位，转氨酶70单位，尿素氮16毫克％。
例三 张文礼治心包炎、心包积液案（选自《新中医》1985年第1期）
王某某，男，16岁。
十天前，感受风温之邪，始发热恶风寒，汗出，周身不适，身倦乏力，纳呆，咳嗽胸闷，服用感冒药三天未见好转。近日来，胸闷胸痛，气短心悸，咳喘，大便二日未解，小便少而赤。心电图诊断：心包炎。而住院治疗，经用抗菌素治疗，未见好转。现症：胸闷胸痛，心慌气短，咳喘，腹胀满，有移动性浊音，下肢浮肿，颈静脉怒张。血常规尿常规正常，血沉60毫米/小时，超声波报告：心包积液。舌质红苔厚，脉弦滑。证属痰湿阻滞于内，胸阳不宣，治当豁痰通阳。用已椒苈黄汤和栝蒌薤白半夏汤加减：
防已、栝蒌、葶苈子各15克 川椒3克 厚朴、炙甘草、大黄各9克 薤白12克 大枣3枚引
三剂，水煎服。
二诊：胸闷胸痛减，气短心悸好转，腹满腹胀减轻，大便每日2～3次，尿量增多，舌脉同前。上方加减服12剂，诸症消失，复查血尿常规正常，血沉降至11毫米/小时，心电图、超声波未见异常。再用炙甘草汤和栝蒌薤白半夏汤调理，服20剂，乃告痊愈出院。
疏凿饮子
《济生方》
【方论选萃】
明·吴昆：是方也，羌活、秦艽，疏表之药也，水邪之在表者，得之由汗而泄；泽泻、木通、腹皮、苓皮，渗利之药也，水邪之在里者，得之由溺而泄；商陆、槟榔，攻水之药也，水邪之壅塞者，得之由后而泄；赤小豆、椒目，燥湿之品也，水气之蒸溽者，得之以熯而竭。随在而分其势，病其不衰去乎·（《医方考》）
明·汪讱庵：此足太阳、手足太阴药也。外而一身尽肿，内而口渴便秘，是上下表里俱病也。羌活、秦艽解表疏风，使湿以风胜，邪由汗出，而升之于上，腹皮、苓皮、姜皮辛散淡渗，所以行水于皮肤；商陆、槟榔、椒目、赤豆去胀攻坚，所以行水于腹里；木通泻心肺之水，达于小肠；泽泻泻脾肾之水，通于膀胱。上下内外分消其势，亦犹神禹疏江凿河之意也（《医方集解》）。
清·吴谦等：小青龙汤、真武汤、越婢汤、五苓散、疏凿饮子五方，皆治有水气兼表里证之药也。小青龙汤治表里寒实，中有水气；真武汤治里有虚寒，中兼水气。二证俱内不作胀，外不作肿。故一以麻、桂辈散寒以行水；一以姜、附辈温寒以制水也。越婢汤治表里实热，中有水气；五苓散治表里虚热，中有水气。故一以麻黄、石膏散肤之水，清肌之热，以消肿也；一以桂、苓、术、泽解肌表热，利所停水，以止吐也。疏凿饮子治表里俱实，不偏寒热而水湿过盛，遍身水肿、喘胀、便秘者，故以商陆为君专行诸水，佐羌活、秦艽、腹皮、苓皮、姜皮行在表之水，从皮肤而散，佐槟榔、赤豆、椒目、泽泻、木通行在里之水，从二便而出。上下、内外分消其势，亦犹神禹疏凿江河之意也（《医宗金鉴·删补名医方论》）。
清·徐大椿：水积膀胱，气不施化，而心火不降，水精不能上奉，故浮肿、烦渴、小便不利焉。泽泻通利膀胱，商陆大泻积水，小豆降心气以利水，茯苓化肺气以澄源，槟榔破三焦之气，腹绒泻三焦之满，木通寒以利之，椒目温以行之，羌活行周身之气，秦艽活通体之血，生姜温散以行水湿。使水道如常，心火自降，则水积四布，而烦渴无不解，浮肿无不除矣。此通经络以泄水气之剂，为烦渴、浮肿、小便不利无火之耑方（《医略六书·杂病证治》）。
现代·朱良春等：本方是发表、泻下、利尿等药复合组成的方剂。它是根据《内经》“平治权衡，去菀陈莝”，“开鬼门，洁净府”的理论创制而成。方中用羌活、秦艽发汗解表，以开鬼门（汗孔），使水从汗而出；用腹皮、姜皮、苓皮辛散淡渗，消散皮肤之水；用商陆、槟榔破结攻积，以去菀陈莝，使水从大便排出；更用椒目、赤豆、木通、泽泻利水道以洁净府，使水从小便而出。其泻水之功，有如疏江凿河，分减泛滥之水势，所以叫做疏凿饮子。可见本方是为阳水实证而设。如属阴水虚证，那应该采取温肾化气、健运脾土以利水湿的方法，切不可误投本方，造成虚虚之过（《汤头歌诀详解》）。
三花神佑丸
（攻逐水饮法）
金·刘完素《宣明论方》
芫花醋炒 甘遂面裹，煨 大戟面裹，煨各一两 大黄二两，酒浸 黑牵牛头末四两 轻粉一钱
为末，煮红枣肉为丸。初服五、七丸，日三服，渐加快利为度。
【主治】治阳水肿胀，大小便秘。
【方论选萃】
清·张石顽：按此方守真本仲景十枣汤，加牵牛、大黄、轻粉三味，较十枣倍峻，然作丸缓进，则威而不猛，其法最良。其于神佑丸中，加青皮、陈皮、木香、槟榔各半两，名舟车神佑，已属蛇足；更于舟车丸中，加入乳香、没药，名除湿丹，风斯愈下，殊不足法（《张氏医通》）。
十枣汤
（峻逐水饮法）
汉·张仲景《伤寒论》
芫花熬 甘遂 大戟
上三味等分。各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚。取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱。温服之。平旦服。若下少、病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。
【主治】太阳中风，下利、呕逆……其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者。并治饮后水流胁下，咳唾引胸中痛，脉沉而弦，病名悬饮者。
【方论选萃】
明·许宏：下利呕逆者，里受邪也。若其人漐漐汗出，发作有时者，又不恶寒，此表邪已解，但里未和。若心下痞硬，引胁下痛，干呕短气者，非为结胸，乃伏饮所结于里也。若无表症，亦必烈駃之剂泄之乃已。故用芫花为君，破饮逐水；以甘遂、大戟为臣；佐之以大枣，以益脾而胜水为使。经曰：“以辛散之者，芫花之辛，散其伏饮。苦以泄之者，以甘遂、大戟之苦，以泄其水。甘以缓之者，以大枣之甘，益脾而缓其中也。”（《金镜内台方议》）。
明·李时珍：仲景治伤寒太阳证，表未解心下有水气而咳，干呕，发热，或喘，或利，小青龙汤主之。表已解，有时头痛恶寒，心下有水气，干呕，痛引两胁，或喘或咳，十枣汤主之。盖青龙散表邪，使水从汗出，《内经》所谓开鬼门也；十枣逐里邪，使水从二便出，《内经》所谓洁净府，去陈莝法也（《伤寒论集注》）。
清·吕震：按下利呕逆，明是水邪为患。但病属太阳中风而来，必须表罢可攻，漐漐汗出，有似表证，但发作有恶寒非表矣。头痛有似表证，但汗出不恶寒，则非表矣。而心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气诸证，全是水邪内壅之状，乃知汗出亦属水气外蒸，疼痛亦属水邪上逆，主里而不主表。里未和则宜攻下，但邪在胸胁，与攻胃实不同法。胃实者邪劫津液，责其无水；此则邪搏胸胁，责其多水。若施荡涤肠胃之药，诛伐无过，反滋变逆，故用芫花、甘遂、大戟三味，皆逐水之峻药，别捣为散，而以大枣作汤，取其味甘，载药入至高之分，分逐水邪，从上而下。此法今人多畏而不敢用，岂知不如此，水邪何由攻下耶！（《伤寒寻源》）。
清·王旭高：诸证皆水气为患，仲景利水之方，种种不同，此其最峻者也。芫花、甘遂、大戟，为决水之猛药，故用大枣甘以缓之，欲其缓循经络，不欲其峻走肠胃也。缓攻则从心及胁之水饮，皆从二便出矣。又悬饮者，如悬物也。水饮痰涎，久踞经络，结成窠囊，悬于胁下，惟此三味，能直达水饮窝囊隐僻之处，非他药所能及（《王旭高医书六种》）。
清·柯韵伯：仲景利水之剂，种种不同，此其最峻者也。凡水气为患，或喘，或咳，或利，或吐，或叶利而无汗，病一处而已。此则外走皮毛而汗出，内上咽喉而呕逆，下走肠胃而下利，水邪之泛溢者，既浩浩莫御矣。且头痛、短气，心腹胁下皆痞硬满痛，是水邪尚留给于中，三焦升降之气拒隔而难通也。表邪已罢，非汗散所宣，里邪充斥，又非渗泄之品所能治，非选利水之至锐者以直折之，中气不支，亡可立待矣！甘遂、芫花、大戟，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下。一举而水患可平矣。然邪之所凑，其气已虚，而毒药攻邪，脾胃必弱，使无健脾调胃之品主宰其间，邪气尽，而元气亦随之尽。故选枣之大肥者为君，预培脾土之虚，且制水气之横，又和诸药之毒，既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立法之尽善也（《伤寒来苏集·伤寒附翼》）。
清·邹润安：仲景于饮之剧者，类萃甘遂、大戟、芫花为十枣汤……夫谓不嫌其峻，则驱饮之物岂止三味，若谓以其功用相近，则一味足矣，何必三味，愚因此细参，而后知三味之蠲逐饮邪，用各不同，其与病性甚为贴切也。夫甘遂用根，且须形类连珠体实重者，是其性著里……不可知其为饮在里，纵下利而不减者用乎？大戟用根皮，其茎中空，是其性为著表，再参之治一身十二经之水，及中风皮肤疼痛吐逆，又不可知其为饮在表，而兼吐逆者用乎？芫花用花，且其物先花后叶，是其性为著上，再其主治为咳逆上气，喉鸣喘咽肿，短气。更不可知其为饮横于上者用乎（《伤寒论集注》）。
【近代验证】
例一 吴怀棠等治胸腔积液（选自上海中医药杂志，1956，4期，28～34）
报告内服十枣汤并结合原发病的治疗，治愈胸膜积液14例。由积液潴留所引起的一般症状均能得到缓解，且未见严重的副作用。作者指出，悬饮即现代的胸膜炎并发胸膜积液的疾病，悬饮与胸膜积液两者仅为古今名称的不同。本方治疗胸膜积液具有疗效迅速、安全、经济、简便的优点，通过临床实践，证明十枣汤确有攻逐机体内部积液的功能。
方剂组成及用法：将大戟、甘遂、芫花各0.3克研末备用，大枣去核加水2碗(约600毫升)煎成汤液(约300毫升)。先服枣汤一半，隔10分钟后用余半枣汤冲服药末。服本方后约1～2小时，即觉腹中鸣响、隐痛，继即大便泻下稀水约5～6次，有的同时出汗，有的上腹部有不适感及略有泛恶现象，少数或有呕吐。若不用枣汤送下，则呕吐更甚。如服药后泻不止，可饮浓米汤1～2盏即可停止。如服后虽效而未痊愈者，可隔3～5日后再服1～2次。
例二 尤学周等治臌胀（肝硬化腹水）（选自《上海中医药杂志》1957年，10期，24～29）
文中报告5例臌胀均为肝硬化腹水。经用十枣丸为主，配键脾利湿、理气活血等法，具有一定疗效，其中1例恢复健康。十枣丸之用量，每日最多6克，个别病例加到12克。
神芎导水丸
（清火解毒，利窍泻水法）
元·危亦林《世医得效方》
生锦纹 青子芩各二两 炒黑丑 飞滑石各四两 小川连 川芎各五钱
上为细末，滴水为丸如小豆大，温水下十丸至十五丸，每服十丸，日三服，冷水下亦得。
【主治】治一切头痛昏眩，利咽喉，领结滞通畅，祛痰涎水饮。
【方论选萃】
近代·何廉臣：此丸泻湿热，消酒食，清头目，利咽喉，能使胃肠积滞宣通，气和而愈，屡用辄效（《重订广温热论》）。
第四节 润下剂
麻子仁丸
（阴柔润下，破积行滞法）
汉·张仲景《伤寒论》
麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤，炙 大黄一斤，去皮 厚朴一尺，炙，去皮 杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂
上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以利为度。
【主治】脾约，大便难，小便数，关脉浮涩者。
【方论选萃】
金·成无已：约者，结约之约，又约束之约也。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。麻仁味甘平，杏仁味甘温，《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。麻仁、杏仁，润物也，《本草》曰：润可去枯。脾胃干燥，必以甘润之物为之主，是以麻仁为君，杏仁为臣。枳实味苦寒，厚朴味苦温，润燥者必以甘，甘以润之；破结者必以苦，苦以泄之，枳实、厚朴为佐，以散脾之结约。芍药味酸微寒，大黄味苦寒，酸苦涌泄为阴，芍药、大黄为使，以下脾之结燥。肠润结化，津液还入胃中，则大便利，小便少而愈矣（《伤寒明理论》）。
明·许宏；跌阳脉者，乃脾胃之脉也，脉不当浮，今反浮者，若非胃气虚，则胃气强也。浮而涩者，为胃气燥，大便则难，其脾为约。约者，束也，此必汗出多，走亡津液，胃气燥涩，大便不得通也。跌阳脉浮者，虽大便难，尤不可以用大承气等汤下泄之者，仲景故配以麻仁丸方以润导之也。故用麻仁为君，杏仁为臣，二者能润燥也；以枳实、厚朴能调中散气为佐；以芍药之酸能敛津液，大黄之苦能泄能下，二者为使，以通导而引润下也（《金镜内台方议》）。
清·吕震：按经言太阳阳明者，脾约是也。此与攻胃实不同，故用芍药以益阴，麻、杏以润燥，而大黄、厚朴分两皆从轻减，服止十丸，以次渐加，皆示不欲遽下之意（《伤寒寻源》）。
清·王旭高：脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以枳、朴、大黄承气法胜之，则下不亡阴。法中用丸渐加者，脾燥宜用缓法，滋柔润下，以遂脾欲，非比胃实当急下也（《王旭高医书六种》）。
清·陈灵石：脾为胃行其津液也。今胃热而津液枯，脾无所行而为穷约。故取麻仁、杏仁多脂之物以润燥；大黄、芍药苦泄之药以破结；枳实、厚朴顺气之药以行滞。以蜜为丸者，治在脾而取缓，欲脾不下泄其津液，而小便数已，还津于胃中，而大便难已也（《伤寒论集注》）。
清·尤在泾：浮者，阳气多，清者，阴气少。而趺阳见之，是为胃强而脾弱。约，约束也。犹弱者受强者约束，而气馁不用也。脾不用而胃独行，则水流并趋一处，而大便失其润矣。大黄、枳实、厚朴，所以泄令胃弱，杏仁、芍药，所以滋令脾厚，用蜜丸者，恐速下而伤其脾也。即取润导之意，而少加之力，亦伤寒下药之变法也（《伤寒贯珠集》）。
近代·程门雪：麻仁丸即小承气汤加麻仁、杏仁、芍药三味，治脾约不大便。丸者缓也，方法颇平稳，或谓非仲景方，然可备用。丸以蜜者，润其燥也。每服十丸，日三服，渐加，以利为度。其法甚稳妥，故可取仿也。或谓麻仁丸非仲景方，以其方杏仁用一斤，厚朴用一尺，均非仲景法度也。言之虽甚有理，惟治疗上但求其法为取，便当记以备用（《书种室歌诀二种》）。
【近代验证】
例一 黄钟玉治疗蛔虫性肠梗阻案（选自《中草药通讯》1973；（4）：26）
陈某某，男，6岁。因阵发性腹痛3天，伴呕吐、腹胀，大便不通2天就诊。过去有排虫史，一年来未驱虫。体检：精神萎靡，痛苦表情，中等度脱水状，皮肤、粘膜、巩膜无黄染，心肺（－），腹稍胀，肠鸣音稍亢，无金属音，腹肌软，无压痛，脐下两侧有条索状块物略可移动，压痛不著。诊断：蛔虫性肠梗阻。给予输液、灌肠等处理后，排虫2条，未排便，腹痛、腹胀等症未减。第二天晨开始加服加味麻仁汤（麻子仁9克 杏仁9克 白芍6克 川朴4.5克 枳壳6克 大黄6克 乌梅9克 槟榔9克 陈皮4.5克）。服药后2小时，腹痛明显减轻。下午6时排出虫团3个，约100多条。临床症状和体征随之消失。
例二 王新民治疗尿频证案（选自《名方新用》）
周某某，男，70岁。尿频数三载余，屡用常规方法无效。经某医院检查，排除器质性病变，多次小便常规检查，基本正常，间有少量白细胞。近几月来，尿频加重，达每小时5次之多，色黄。大便常干结，己两天未解。腹满，口苦而干，舌红苔微黄，脉弦数。证属胃中燥热，脾阴不足，方选麻子仁丸加味。处方：
火麻仁15克 杏仁9克 生白芍9克 生大黄6克 厚朴5克 枳壳5克 黄芩10克 生地15克 覆盆子15克
服药4剂后，大便通润，尿频改善，每小时排尿两次。前方获效，毋庸改张，原方续服5剂，尿频已止。再予原方3剂，以巩固疗效，观察半年，未见复发。
【按语】
《伤寒论》曰：太阳阳明者，脾约是也。莫枚士：“邪自太阳经传入府者，谓之太阳阳明。《论》又曰：太阳病若吐、若下、若发汗后微烦，小便数，大便硬者，与小承气汤，即是太阳阳明脾约症也。然则小承气乃太阳阳明之专方也，故脾约丸即小承气加芍药、二仁为之。”可见古人善于从排比类推法读书，可谓源头悟彻矣。
通幽汤
（养血润肠法）
元·李杲《兰室秘藏》
炙甘草一分 红花一分 生地黄五分 熟地黄五分 升麻一钱 桃仁泥一钱 当归身一钱
水煎。调槟榔末五分服。
【主治】大便难，幽门不通上冲，吸门不开噎塞，大便燥秘，气不得下，治在幽门。
【方论选萃】
近代·冉先德：胃分上下二口，上为贲门，下为幽门，贲门梗阻，食不得下，并出现喷射性呕吐，幽门梗阻，胃肠通道失灵，则出现噎塞、便秘和一系列肠胃不适，本方用清热养阴、活血导滞法治之，适合慢性胃炎引起的幽门功能不全，方中生地、熟地为养阴之品，红花、桃仁、当归为活血化瘀之药，用升麻者，在与“欲降者必先圣之”，是中医的辩证疗法，一升一降，其气乃通，这种用法在中药处方中甚多，读者细细体会其立法之妙，用之得当往往起画龙点睛的作用（《历代名医良方注释》）。
【按语】
李氏此方，旨在养血之血，与桃红四物之意旨，不甚相远。去川芎之辛窜，芍药之敛摄，加槟榔、升麻者，一升清阳，一破积滞，复肠胃升降之职耳。为后世养血润燥诸方之渊源焉。
陆氏润字丸
（清下疏化法）
陆养愚《三世医验》
汤炒锦纹一两 制半夏 前胡 山查肉 天花粉 广陈广 白术 枳实 槟榔各一钱二分五厘
每药须略炒或晒干为末，姜汁打神曲为丸，如梧子大，每服二三钱。
【主治】实热食积，脘痞不食，腹痛便秘；并治夏秋利下赤白。
【方论选萃】
近代·何廉臣：此丸善治湿热食积，胸满不食，腹痛便闭及夏秋赤白痢等症，最稳最灵（《重订广温热论》）。
【按语】
陆氏此方，以治湿热食积、痢疾滞下者也，以湿热、滞下，病因相近，亦异病同治之例也。方从枳朮、二陈二方衍化，以复脾胃升降之用，变汤为丸，取其缓图。加大黄、槟榔者，以荡涤宿垢，一消积磨痞；加前胡、花粉者，一开肺气，一润肺燥，以肺与大肠相表里也；山楂、神曲以为消导化滞之用。何氏极赞其效用之灵验，信非虚语。
千金地黄煎
（甘寒辛润法）
唐·孙思邈《千金要方》
生地黄汁 枸杞根汁各二升 真酥 生姜汁一合 荆沥 竹沥各五升 天冬去心 人参各八两 茯苓六两 大黄 栀子各四两
上十一味，以后五味为细末，入前六汁内，调服方寸已，再服渐加，以利为度。
【主治】治风热心烦，咳喘便秘，脾胃热壅，食不下。
【方论选萃】
清·喻嘉言：按此方补虚，清热，润躁，涤痰，除风，开通瘀壅，美善具备，诚足贵也。因养血豁痰，难于两用，姑举此方为例。以听临证酌量。又四肢不举，脾土属虚属实，分途异治，苟其虚实不甚相悬，此方更在所必用，法无穷尽，人存政举，未易言耳。
近代·张山雷：热风而心烦闷，明是内热所生之风。脾胃内热，而致不能食，则壅塞甚矣。故于凉润队中，加大黄以泄其积热，又是一法。方中冬、地、人参，养阴润躁，于燥热之证为宜。若有痰壅，不可混用。生姜汁殊嫌太多，宜减去十之九。
【按语】
千金地黄煎，治熔涤痰，泻火、补虚、润躁于一炉，乃复方多用之例也。为痰热壅盛，大肠风秘，心烦咳喘、便秘者而设。方用荆沥、竹沥清热涤痰，枸杞根汁清肺中伏火，山栀涤热除烦，大黄通府泻热，茯苓导热下行，生地黄汁、天冬、真酥济热生津而润肺燥，若果痰热壅盛，心烦便秘者，人参恐非所宜也，学者辨之。
济川煎
（滋柔润利法）
明·张介宾《景岳全书》
淡苁蓉四钱 淮牛膝二钱 绿升麻五分，蜜炙 油当归三钱 福泽泻一钱五分 枳壳七分，蜜炙
水一钟半，煎七分，食前服。
【主治】凡病涉虚损，而大便秘结不通，则硝、黄攻击等剂，必不可用，若势不得不通者，宜此主之。
【方论选萃】
明·张景岳：济川煎，凡病涉虚损而大便闭结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用，苦势有不得不通者，宜此主之。此用通于补之剂也（《景岳全书》）。
清·王旭高：济川煎、玉女煎二方，一寓通于补，一寓补于清，皆景岳超出之方也。通灵治变，足可为法（《王旭高医书六种·退思集类方歌注》）。
清·何秀山：大便秘一证，有热结，有气滞，有液枯。热结则诸承气为正治，因已。气滞必求其所以滞之者，而为之去其滞，如食滞则枳实导滞；痰滞则加味凉膈；瘀滞则桃仁承气；饮滞则蠲饮万灵；寒滞则厚朴七物；热滞则六磨饮子，皆足奏功。液枯多兼热结，则养荣承气为正治；若液枯而兼气滞，轻则五仁橘皮，重则张氏济川。夫济川煎注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝，滋肾阴以通便也。肝主流泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功（《重订通俗伤寒论》）。
【按语】
药有四气五味，升降浮沉开阖之性，故为医者，须熟知其理而顺其性，俾与病机丝丝入扣也。景岳此方，选药至为精当。苁蓉配牛膝，苁蓉味甘气微温，养五脏益精气，补肾强阴而性柔润，牛膝味甘性微寒，滋肾养肝，强筋壮骨而性主下泄。二者相辅相成，以图根本；当归配枳壳，一辛润以补肝体，一辛散以泄肝用；升麻配泽泻，一升清气以输脾土，一降浊阴而泄火府。其构思之巧，配伍之精，堪为后学取法焉。
第五节 攻补兼施剂
黄龙汤
（咸苦达下，甘温益气法）
明·陶节庵《伤寒六书》
大黄三钱 厚朴一钱五分 枳实一钱 芒硝二钱 甘草一钱 人参一钱五分 当归二钱
水二钟，姜三片，枣二枚，煎之，后再入桔梗一摄，热沸为度，老年气血虚者，去芒硝。
【主治】热病失下，热邪传里，正虚邪实，胃有燥矢，心下硬痛，身热口渴，谵语，下利稀水，色纯青。兼治素体血虚气弱，复病阳明胃实之证。
【方论选萃】
明·吴又可：证本应下，耽搁失治，或为缓药羁迟，火邪壅闭，耗气搏血，精神殆尽，邪火独存，以致循衣摸床，撮空理线，筋惕肉瞤，肢体振战，目中不了了，皆缘应下失下之咎，邪热一毫未除，元神将脱，补之则邪毒愈盛，攻之则几微之气不胜其攻，攻不可，补不可，补泻不及，两无生理。不得已勉用陶氏黄龙汤（《瘟疫论》）。
清·张石顽：汤取黄龙命名，专攻中央燥土，土既燥竭，虽三承气，萃集一方，不得参、归鼓舞胃气，焉能兴云致两。或者以因虚用参，殊不知参在群行剂中，则迅扫之威愈猛，安理其有补益之力欤。《千金》又以小柴胡易名黄龙汤，意在培土以安风木，殊非此方寓补于泻之意（《张氏医通》）。
清·王旭高：体质气血虚人，而得阳明胃实之症，或因病误治致虚，而燥屎犹未去者，不下则邪气壅实而死，下之又恐正气益虚而即脱。此方政补兼施，庶几不犯虚虚之祸。曰黄龙者，大黄得人参为佐，则能神其功用，如龙得云助，升腾上下，莫能测其变化也（《王旭高医书六种·退思集类方歌注》）。
清·何秀山：此方为失下证，循衣摄空，神昏肢厥，虚极热盛，不下必死者立法。故用大承气汤急下以存阴，又用参、归，草、枣气血双补以扶正，此为气血两亏，邪正合治之良方（《重订通俗伤寒论》）。
清·雷少逸：此方治热病已成可下之证。医者因其体虚，当下失下，而成撮空理线，循衣摸床等证，所以用攻补兼施之方，荡其邪而不伤正，补其正而不碍邪，诚稳妥之良方，今医畏用何哉？（《时病论》）。
近代·程门雪：黄龙汤方出陶节庵，即大承气汤加入人参、当归、甘草、桂枝、生姜、大枣。此方乃虚羸病实者，背城借一之药方也。但识其人参与硝黄同用，扶正去邪之理已可，不必呆用原方。年老人用黄龙须去芒硝，不可忽也（《书种室歌诀二种》）。
【近代验证】
例一 吴正江治手术后肠麻痹案（选自《江苏中医杂志》1985年第3期）
胡某某，男，6个月。
患儿于就诊前一天下午，时时哭闹不安，呕吐一次，量不多。入夜，睡眠不安。晨起泻稀便和血便各一次。查：体温36.5℃，精神不振，腹部膨胀，在腹近脐旁可扪及一条索状包块，约8×4厘米，肛门指诊可见血样便。拟诊：肠套叠。即行手术治疗，手术过程顺利。术后诊断与术前相符。术后两日多未现肠鸣音，腹部膨胀较甚。曾两次给新斯的明，并行腹部热敷和肛门排气，均未效。患儿腹部膨胀趋重，病情危笃。外科会诊，拟行第二次手术，又邀中医诊察。证见患儿时时躁动不安，面色晄白，腹部修隆如釜，延及胸部，按之濡软，术后两天来解大便，亦未转失气，苔白薄，舌质淡，尚有津，脉沉细数。胃肠气机阻滞，腑气失于通降，复因手术创伤，乃致气血亏虚。治以益气养阴、通腑泄浊法。药用：
党参6克 甘草3克 熟地、麦冬各6克 生大黄9克（后下） 芒硝、川朴各6克 枳实3克
将药煎两汁合和约200毫升，入芒硝待化，鼻饲50毫升，每半小时一次。上药进两服后，即闻及腹中鸣响，移时，排暗黄绿色粘性稀便一次，量较多，并频出矢气。患儿腹胀渐消，转危为安。一个多星期后痊愈出院。
例二 吴正江治慢性支气管炎并发肺部感染案（选自《江苏中医杂志》1985年第3期）
颜某某，男，68岁，农民。
患者有慢性咳嗽史多年。于六、七天前突作恶寒发热，咳嗽咯痰，气急，周身疼痛。体温39.5℃，口唇轻度紫绀。两肺呼吸音低，两肺底可闻及干湿罗音，心率110次／分，心音低，心律齐，肝肋下4厘米，质软，脾肋下1.5厘米，下肢轻度浮肿。白血球总数24500，中性85，淋巴15。诊断：（1）慢性支气管炎并发肺部感染。（2）阻塞性肺气肿。先后给青霉素、氯霉素、四环素和磺胺类药物抗感染并对症治疗，体温稍有降低，余证有增无减，神识时清时蒙，谵语，烦躁不安。气促喘粗，口唇干燥，唇色暗晦，腹部胀满，大便五、六日未解，小溲黄少，舌苔黄燥带有芒刺，脉细软数。证属阳明温病，应下失下，气阴耗伤，燥实热给内闭。拟扶正攻下法。药用：
大黄、硫苦（代芒硝，分冲）各10克 枳实、厚朴各6克 党参12克 甘草6克 生地15克 麦冬10克
二剂，日三服。药后，解大便一次，质干艰，量不多。患者神识得清，谵语止，余证亦减。原方加花粉15克，杏仁10克，大黄生用后下。复进药一剂，得畅解大便一次，量多，质胶粘臭秽。患者烧退净，喘平体安。复查：血象正常，两肺干湿罗音消失，心率88次／分，肝肋下2.5厘米，下肢浮肿不显。
例三 吕银治慢性胆囊炎并胆石症急性发作案（选自《江西中医药》1985年第1期）
李某某，男，60岁，农民，住院号：5675。因反复发作右上腹疼痛1年，加剧伴发热、呕吐1天，干1980年9月2日入院。上腹部疼痛发作时呈持续、间隙性加剧，可放射至右肩胛骨下角，伴有寒战高热，恶心呕吐，大便四日未解，小便桔黄色。查体：体温39℃，舌质淡紫，苔黄厚腻，急性痛苦病容，巩膜中度黄染，右上腹腹肌紧张，莫非氏征（＋），波阿氏征（＋）。实验室检查：红细胞360万／mm3，白细胞16000／mm3，中性85％，淋巴15％，尿胆红质（＋），Co2cp36．2v％、诊为慢性胆囊炎并胆石症急性发作。西药予以支持疗法，中药投以黄龙汤出入：
大黄（后下）15克 芒硝（另冲）15克 川朴15充 党参15克 桔梗10克 丹参15克 法夏4克 苡仁30克 竹茹10克 茵陈20克 青蒿15克 柴胡15克
每日2剂，每四小时服药汁250毫升。药后八小时解大便一次，腹痛、恶心呕吐、寒战发热均减。守方略有增减，服法同前，七天症状、体征消失，实验室检查正常。临床痊愈出院。一个月后胆囊及胆道造影示：慢性胆囊炎并胆道结石。
【按语】
黄龙汤即大小承气汤之变法，邪火热毒蕴结阳明，理应急下存津，因循失治，已成热结旁流，神昏谵语危局，非承气咸寒达下，莫能救其危殆，然正虚邪实，势难单刀直入，或高年气血就衰，恐不胜硝、黄峻利下夺，而犯虚虚之戒。故于承气之中，复入人参、当归、甘草三味，扶持正气，预为防范，诚为扶正达邪之范例焉。先师陈道隆先生，于高年便秘病例，每每人参、大黄同用，盖亦有鉴于此耳。
清吴鞠通氏于本方去枳实、厚朴、大枣、桔梗；加麦冬、生地、海参、玄参，名新加黄龙汤。于阴阳俱惫，阴液消亡者，较陶氏原方更为缜密。
增液承气汤
（甘寒生津，咸苦达下法）
清·吴鞠通《温病条辨》
元参一两 麦冬八钱，连心 细生地八钱 大黄三钱 芒硝一钱五分，冲
水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。
【主治】阳明温病，下之不通，由津液不足，无水舟停者。
【方论选萃】
清·吴鞠通：兹按温病中下之不通者，共有五因……其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可。服增液两剂，法当自下，其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓与服，约二时服半杯沃之，此一腑中气血合治法也（《温病条辨》）。
近代·何廉臣：吴鞠通重用细生地、元参、麦冬，合调胃承气，名曰增液承气汤。方从吴又可养荣承气汤套出，皆为热结液枯，肠燥便秘而设（《重订广温热论》）。
晚近·沈仲圭：此方有滋阴增液，通便泄热之功用，以为温病热结，阴液枯涸，燥矢不行之用。
近代·冉先德：温病热结阴亏，燥屎步行者，下法宜慎，此乃津液不足，无水舟停，间服增液汤（生地、玄参、麦冬），即有增水行舟之效，再不下者，然后再与增液承气汤缓缓服之，增液通便，邪正兼固。方中生地、玄参、麦冬咸寒，滋阴增液；配伍大黄、芒硝苦寒、咸寒，泄热通便，合为滋阴增液，泄热通便之剂（《历代名医良方注释》）。
【按语】
伤寒伤人阳气，温病烁人津液，此千古不易之理。温病后期，余焰未烬，肺胃津伤，肠枯便秘，所谓陆地行舟者也。增液承气汤熔甘寒生津，咸苦达下于一炉冶，为热病津枯便燥者开一法门。温病从伤寒对面着眼，亦麻子仁丸之派生也。
承气养荣汤
（润燥泄热法）
明·吴又可《瘟疫论》
鲜生地一两 生白芍二钱 小枳实一钱五分 真川朴五分 油当归三钱 白知母三钱 生锦纹一钱
水、姜煎服。
【主治】温疫暴解之后，余焰尚在，里证未清，阴血未复者。
【方论选萃】
清·何秀山：火郁便秘，不下无以去其结热，液枯肠燥，不润则适以速其亡阴，方以四物汤去川芎，重加知母，清养血液以滋燥，所以增水行舟也。然徒增其液，而不解其结，则扬汤止沸，转身即干，故又以小承气去其结热。此为火盛燥血，液枯便秘闭之良方（《重订通俗伤寒论》）。
近代·何廉臣：吴鞠通重用细生地、玄参、麦冬合调胃承气，名曰增液承气汤，乃从承气养荣汤套出（《重订广温热论》）。
【按语】
热病热甚伤津，液为汗耗，或发汗利小便后，津液消亡，肠燥便秘，其人必口干咽燥，舌红少苔或见干裂，吴氏此方，乃小承气汤加鲜生地、当归、白芍、知母者也。意在滋营养液，通府泄热耳。
益血润肠丸
（滋养润下法）
清·尤在泾《金匮翼》
熟地六两 杏仁炒，去皮尖 麻仁各三两，以上三味各杵膏 枳壳 橘红各二两五钱 阿胶炒 肉苁蓉各一两五钱 苏子 荆芥各一两 当归三两
末之，以前三味膏同杵千余下，加炼蜜为丸，如梧子大，每服五六十丸，空心白汤下。
【主治】阴枯血燥便秘。
【方论选萃】
清·尤在泾：虚秘有二，一以阴虚，一以阳虚也……下焦阴虚，则精血枯燥，则津液不到，而肠脏干枯……治阴虚者，但壮其水，则泾渭自通（《伤寒贯珠集》）。
清·王旭高：治津液亡、大便秘。老人虚人皆可服，并祛风养血，此脾约丸之变法（《王旭高医书六种》）。
【按语】老人津枯血燥，或产妇血枯肠燥者，最易大便秘结，所谓无水行舟也。益血润肠丸中，取熟地、苁蓉、阿胶、当归等味，滋阴养血，以治其本；佐以苏子、杏仁、麻仁等味，肃降肺气，辛润肠燥；更以荆芥、枳壳、橘红等辛散之品，取其流动之性耳。此二者相辅相成，所谓标本缓急，各得其宜耳。
苁蓉润肠丸
（温养润肠丸）
元·危亦林《世医得效方》
沉香一两，另研 肉苁蓉二两，酒浸，焙
上为末，用麻子仁汁大糊为丸，如梧子大，每服七十丸，空心末饮送下。
【主治】发汗利小便，亡津液，大腑秘，老人虚人昏可服。
【方论选萃】
清·尤在泾：虚秘有二，一以阴虚；一以阳虚也。凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送二阴凝于下……，治阳虚者，但益其火，则阴凝自化（《金匮翼》）。
【按语】
尤在泾《金匮翼》载苁蓉润肠丸方。药物、剂量、制法、服法，均与此方相同，想是尤氏引录危氏者也，特以易名苁蓉润肠丸为异耳。
五仁丸
（辛润滋燥法）
元·危亦林《世医得效方》
桃仁 杏仁炒，去皮，各一两 柏子仁半两 松子仁一钱二分半 郁李仁一钱，炒 陈皮四两，另为末
右将五仁别研为膏，入陈皮末研匀，炼蜜为丸，如梧子大，每服五十丸，空心末饮下。
【主治】精液枯竭，大肠秘涩，传导艰难。
【按语】
大便虚秘，有阳虚阴衰之别：大凡热病之后，邪热烁津，液为汗耗，津液消亡；或久病之后，胃阴枯涸，或久服湿热燥烈之剂，劫伤津液，津枯肠燥者，为阴虚。危氏此方，取五仁之辛润，以滋肠燥，复以陈皮之辛苦泄降，以助传导。
苁蜜润肠汤
（滋阴润肠法）
近代·何廉臣《重订广温热论》
淡苁蓉三钱 大生地四钱 山萸肉一钱 山药钱半 浙茯苓钱半 粉丹皮钱半 建泽泻钱半 白蜜一瓶
【主治】阴虚失下者。