問二便
診斷學 第 13 講 筆記
8 問二便
問二便，意義也很重要。因為按西醫來說，它起碼涉及兩大系統：大便起碼涉及到消化系統，小便涉及到泌尿系統。起碼是涉及到這兩個。按照我們中醫來 說，它涉及到了消化功能，整個脾胃消化吸收，水、榖這兩大系統。水液的盈虧，和代謝情況。因為大便和小便它是一個終端最後的末端，就像這個產品，雖然大便 小便不是一個真正的產品。但是它是整個功能的最後一道檢查關，終，最後到這個地方。整個消化功能怎麼樣？你中間那個環節出了問題，都會在大便這個地方反映 出來。水液運行，運化系統出了問題，最後在小便這個地方它要反映出來。全身的很多病，只要它影響到脾胃，腎、膀胱氣化這些功能的時候，都可以在大便、小便 上得到反映。以小便和大便的異常作為主症，作為主訴來就診的病人也很多。通過大便和小便，可以辨別疾病的性質、寒熱虛實。所以西醫三大常規，裡面大便常 規，小便常規，就是作為，人人都應該要檢查一下的。當然它是靠那個常規去檢查，我們應該說，主要是靠口問。去問大便的情況，小便的情況，應該說這是我們的 常規。也是中醫診病的常規。來了病人，不能不問大便，不問小便。不管他是不是消化系統的病，泌尿系統的病，都應該問大便、小便，應該作為常規。
同時大便、小便除了反映消化、泌尿、氣化、陽氣、津液這些情況以外，它是邪出的道路。邪氣在我們體內停留的時候，侵襲到體內的時候，外邪我 們可以通過汗，表來排出去。或者通過打噴嚏，通過咳嗽。打噴嚏什麼意思？是不是也是一種排邪氣。打噴嚏，就把邪氣排出去了。咳嗽把痰，什麼東西吐出來。是 排邪氣。大便、小便也是排邪氣的一個重要通道。有邪氣在裡面，你沒有出路不行。比如說通下，大便不通，腹中有食積，有什麼毒物等等，都要給它導瀉，瀉大 便。水腫的時候，利小便。消腫、清熱、熱邪怎麼從大便、小便，也可以的。你比如說肝膽的病，肝膽濕熱裡面，龍膽瀉肝湯，為什麼要用大黃？也是要這個熱邪有 一個出路。梔子豉湯，服了梔子豉湯以後，張仲景說“黃從小便去也”。把這個濕熱之邪從小便排去。所以它是一種祛邪，退黃祛濕。還可以達到治標應急的作用。 有時候肚子痛的很厲害，小便不通，這都是很重要的，因此，大小便時祛邪之路。治療的主要措施。
問大小便的方法
怎樣去問大小便，要告訴學生，起碼要問五個。
- 次：排便的時間。
- 量
- 色：顏色，有什麼特殊氣味？
- 形狀
- 感覺：排便的感覺。
以及它有什麼兼症等等。不要簡單的問，你大便怎麼樣？大便還好嗎？這沒有問題了。大便不正常，什麼不正常？便秘，那你就要具體問道，具體便秘到什麼程度。腹瀉，是一種什麼樣的瀉？一天瀉幾次等等。要把他的情況問清楚。
問大便
正常人一般是每天一次大便，也有一天解兩次的。也有兩天解一次的。通暢，成形，不乾燥。成形就是不是稀的，成形不乾燥。這個成形不乾燥，大家，就學 生、病人都知道。他自己正常大便時怎麼樣子。不正常了，病人也知道。我拉稀了，不成形了，色黃。量是多少？一天解大便多少？是300克還是500克？也沒 有哪個具體去秤。到底正常大便一天是多少？反正每個人都自己心裡有數，一天大便時多少？沒有膿血、粘液和不消化的食物，都看不到。這是大便的正常情況。它 的異常表現，要注意詢問。便次的情況。如果出現大便的次數異常了，最常見的兩種，一種是便秘，一種是泄瀉。
便秘
便次異常，便閉也有門字的這個“閉”。到底便秘和便閉有什麼不一樣？我還說不清楚。兩個都可用，古代稱大便難。是講的大便乾燥，時間延長，便次減 少，排便困難。所以便秘這種症狀，本身就含有幾個含義，而不單純是一個。往往是大便質比較乾燥，排便的時間延長，排便的次數減少，並且排便的感覺，排不出 來，困難，往往有這麼四個方面的改變。
最常見的原因，
- 胃腸積熱，熱邪熾盛，因為它是以大便胃主要改變，異常，所以說胃腸的積熱。實際上全身哪一個地方的臟腑積熱，哪一個地方的熱，都有可能導致大便的乾燥。
- 陽虛寒凝，寒邪可以出現便秘。三物備急丸，巴豆，那就是治療寒積的便秘的。
- 氣血陰津的虧虛，可以導致便秘。津液不足，不能濡潤，我們最常見的，這也是最常見的原因。津液減少在張仲景的《傷寒論》裡面，叫做“脾約”。麻子仁丸，給它增加水分。
便秘除了這些原因以外，我們最常見的還比如腹部，肚子裡面有腫塊，阻塞了，癥積，比如說腸痺，腸結，西醫講的腸梗阻，或麻痺性的腸梗阻，中醫叫腸 痺，麻痺的痺。腸梗阻，中醫叫做腸結，團結的結。像這樣一些腹部裡面生了瘤、癌，壓迫阻塞都可以導致大便的秘結。比如腸道的病變，這是最常見的。導致便 秘。肛門的病變可以導致，有的病人他不一定痛得很厲害，都可以出現便秘。肛門疼痛，肛門部動了手術之後，很可能就出現便秘。他一疼痛，不敢解大便，一解大 便，痛得很厲害，兩天三天不解大便，當然肯定大便很乾燥了，排便就跟困難了，是不是啊？
癱瘓的病人，肌痿，風痱或者叫喑痱，就是中風後遺症。腸外的腫塊壓迫，溫熱病的過程裡面，凡是熱病，溫病過程裡面，都可以出現便秘。過服了止瀉藥，或者溫燥之品，止瀉的藥，或者溫燥的藥，手術之後，全身衰竭等等，便秘的原因很多很多，病種很多很多。很久疾病可以導致便秘。
泄瀉
也有的叫腹瀉。泄瀉這兩個字有什麼區別？要區別一下。
| 瀉 | 傾瀉而出，講的食積。很急迫。那種瀉，一下瀉，突然瀉很多。（急性、突然、傾瀉） |
| 泄 | 一般講比較緩慢，長期的拉肚子。 |
不管是瀉還是泄，這兩個字都是代表大便稀，次數多。裡面的水分比較多，容易排出來。容易解，這樣一種表現。
問腹瀉，便秘很多原因可以導致，腹瀉也是很多原因可以導致。比如說外感，風寒濕熱疫毒，都可以導致腹瀉。飲食所傷，食物中毒，癆蟲，就是結 核桿菌，或者寄生蟲，寄生於腸子裡面，癆蟲在腸子裡面，我們中醫這個病就叫做腸癆。其中它有一個比較典型的表現，五更瀉是腸癆的一個比較典型的表現。
從西醫觀點，二便涉及兩大系統：(1) 消化系統 (大便) (2) 泌尿系統 (小便)
脾胃消化系統，水，穀，水液的盈虧與代謝系統。
1. 全身很多病，只要影響到脾胃，都會在二便中顯出。
2. 以大小便為主訴之病人也很多。
通過大小便可以辨別疾病的性質與寒熱虛實。
西醫三大常規，大小便人人都應檢查。
中醫用口問，二便情況，也可說是中醫的診病常規。不論任何病，都應該問二便。
二便除反應消化，泌尿，氣化，陽氣，津液，它也是邪氣的出口管道。
問大便
- 便秘
- 泄瀉
泄─比較緩慢，長期拉肚子
瀉─顛瀉而出，食積，很急迫，下瀉很多
兩者皆代表大便稀，次數多，水份多，易排出。
原因很多：- 外感，風寒濕熱疫毒
- 飲食所傷，食物中毒
- 癆蟲，寄生蟲，腸癆，比較典型的表現，五更瀉。
- 情志失常
- 久病陽氣虧虛
- 命火不足，中焦脾胃之陽氣不足，不能腐熟水穀，水穀下趨
- 很多臟腑也能引起腹瀉
腹瀉的類別
- 突起的瀉，多半實証，長期瀉，多半虛証。
- 腹瀉如水，多是寒濕或濕熱。
- 情緒緊張時。
便質的異常
- 完穀不化
- 溏結不調
- 膿血便
排便感之異常
- 肛門灼熱
- 裡急後重
- 排便不爽
- 大便失禁
- 肛門墜脹
問小便
尿次的異常
- 尿頻
- 癃閉
尿量的異常
- 尿量增加，小便清長
- 尿量減少
排尿感的異常
- 尿道澀痛
- 餘溺不盡
- 小便失禁