望耳朵
診斷學 第 24 講 筆記
望診—望五官（2）
望眼睛，望得很全，神、色、形、態四個方面都要望。所以眼睛是一個很重要的內容。
2. 望耳朵
第二個是五官裡面就要望耳朵。望耳朵就簡單了，肯定沒有耳態。耳為腎的開竅，宗脈所聚的地方。少陽膽經所過的地方。這些大家都比較熟了。（圖）這個是很正常的耳態了。這個耳態，顏色很潤澤、光澤。應該是要說它有神的話，恐怕這種耳朵是有神的。有神，明潤，光澤。
耳朵像一個倒置的胎兒，耳朵上面有我們整個人體，全身各個臟腑和機體的反應點。這是一個耳穴圖。像一個頭部、手、足、臀部、內臟。就在這一 塊。這樣一個臟腑的內在表現。我們可以進行按診。望診恐怕一般是還很難望得出那個來。但是如果這裡面，有出血、有丘疹、水泡等等。這些地方，可以看得到有 些病理改變。最常見的，我們要觀察，一個是觀察它的色澤，常人的耳朵色澤上紅潤。剛才那個人就是一種常人，氣血充足。
- 如果耳廓淡白，耳朵根都是白的，那是氣血虧虛。
- 耳廓紅腫，這個耳朵紅腫，那是肝膽的濕熱。為什麼說肝膽的濕熱，肝膽的經絡可以行於這些地方。熱毒上攻。
- 耳廓青黑，耳朵變青了，變黑了。那是陰寒內盛，劇痛、疼痛得很厲害。
- 耳廓乾枯焦黑，沒有光澤了。那是腎精虧虛，耳朵都焦了、枯了。
我們書上還提到，耳朵的背後出現了小的紅的血絡，而耳根又發涼，那是麻疹的先兆。當然，是不是麻疹，一般來說不是每個小兒都翻開來看一看，是不是耳 朵後面有紅絡，耳朵發青。有麻疹的這種可能性。有麻疹的可能性的時候，小孩子，兩三歲，三四歲，當地又有麻疹流行，在這種情況下，又發燒、打噴嚏，流眼 淚，是不是麻疹？那我們可能要注意觀察一下。耳朵後面有沒有血絡？耳根是不是發涼？同時這個麻疹先出的地方，首先出現麻疹的地方，也是耳朵的後面。這是觀 察麻疹的一個先驅性的症狀所在。
形態，耳的形。實際上不是態，應該是耳的形狀。耳的形狀，
- 常人是耳廓厚大，說明腎氣充足，耳朵比較肥厚。古代講劉備，說他是“大耳賊”，劉備兩耳垂肩，恐怕沒有那麼大，就是耳朵比較肥厚，肥實，比較 厚。這是一種腎氣充沛的表現。耳朵像一個胎兒。腎開竅於耳朵。所以它是腎氣充足的表現。當然劉備的耳朵到底有多長，是不是長到什麼地方，那也沒辦法考證。
- 如果耳廓瘦小而薄，又瘦又小而薄，那當然是腎氣不足。耳廓腫大，是邪氣充盛。
- 如果耳廓乾枯萎縮，剛才前面已經講到了，（圖：這個病人的耳廓已經枯瘦萎縮了。這和臘肉有什麼區別？熏了的臘肉有什麼區別？沒有什麼 光澤，乾枯萎縮這樣一種表現。那個上面顯黃，如果把它顯得黑暗一點，我這個上面就顯得灰暗，顯得暗一些。那就和臘肉差不多了。）這種情況是腎精虧虛。腎氣 不足的一種表現。精氣虧虛、耗竭，已經虛的很嚴重了。 耳朵都枯了。俗話說，這個病病得很嚴重了，耳朵都枯了，枯焦，晦暗無色了。
- 耳輪的皮膚甲錯，也是血瘀。這個肌膚甲錯我們昨天已經看過。耳朵的皮膚變成鱗狀，很明顯。肌膚甲錯，像皮膚穿上甲一樣的，鱗一樣的。那仍然還是瘀血。
耳內的病變，剛才講，這個實際上只講了形，沒有講態。應該是耳朵不存在著態的問題。耳朵不會動，不會煽動，所以只有耳的形狀變化，色的變化。肥 厚。耳內的病變，耳朵內部的病變，當然主要是耳鼻喉科去看了。我們看不到，沒有做耳內檢查。一般的病人，都不做內耳檢查，我們一般的只是看到什麼呢？耳內 流膿，膿從裡面流出來了。這個地方流了一些膿出來了。那肯定是耳內有癰，有感染，有病毒。病毒在裡面。這是膿耳。
如果耳內生了小的肉團，我們一般看到耳朵裡面長了一個小的肉團，耳道裡面，不是耳廓上面，那叫做耳痔。
耳道局部出現紅腫疼痛叫做耳癤，耳朵裡面生了癤子。有的經常挖耳朵，不小心，感染，把這個挖傷了，受傷了以後，病毒、濕熱、邪毒、熱毒導致耳癤。
這都是講的最簡單的、最普通的，真正耳朵的病，那是耳科醫生做內耳的檢查。要看到耳朵裡面去。
3. 望鼻子
（圖：這是正常人的鼻子。中國人的鼻子可能塌一點，平一點。外國人的鼻子，鼻樑可能高一點。現在做隆鼻手術以後，鼻子也變得比較高了。）鼻子這個地方成為明堂。鼻子是肺的開竅，我們在《靈樞。刺熱》這篇裡講過，“左肝右肺形成頰，心額腎頦脾主鼻“，在中間。心、腎、肺、肝、脾，五臟的中間。所以鼻子屬脾。六腑夾在兩邊。
鼻子觀察，一個是觀察它的色澤。
- 常人所紅黃隱隱，含蓄明潤，我們正常人就是紅黃隱隱，明潤含蓄吧？這是正常的，鼻子也應該是正常的。當然也是這種表現。
- 如果鼻端色白，鼻子色白倒是沒有很注意，眼睛色白，嘴唇色白，那我們經常是要注意觀察的。是不是觀察他的鼻子也白了？這個鼻尖的地方都白了。如果真正是白，一般來說也還是氣血虧虛。
- 如果發紅的話，是肺脾的蘊熱。肺和脾的熱，肺火上炎，通過呼吸道鼻子。確實鼻子裡面都感到一種熱氣，鼻子裡面有一種燒灼感。也可能鼻子要紅，它又是脾所主的地方。所以叫做肺脾蘊熱。
- 如果鼻頭色青，陰寒腹痛，張仲景說，“鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死”。痛得嚴重的時候，可以出現死亡。極寒，陰寒腹痛。這個我也沒有 觀察到過。那種腹痛很嚴重的病人，是不是鼻頭就發青？其他的，口唇、面部都沒有發青。我沒有注意哦。但是張仲景是有這個說法。就認為鼻頭色青是一種陰寒腹 痛的表現。
- 色微黑，鼻頭顏色稍微有一點黑。是腎虛寒水內停。和眼眶周圍發黑的情況是一樣的。眼眶周圍，眼眶發黑，眼周發黑，是講的腎虛水飲，寒濕帶下。這個也是這樣，這種情況比較少見。眼睛周圍發黑是常見，鼻頭稍微有點黑，起碼引起重視的比較少。如果出現了，和眼眶周圍發黑差不多。
- 鼻頭晦暗枯槁的，當然也是氣血精氣虧虛。脾胃虛寒，是虛弱。到底是不是虛，脾胃虛，那倒不一定。反正就是晦暗枯槁了，和耳朵枯槁了，都是腎精虧虛，腎虛。鼻頭枯槁，因為鼻子屬於脾。脾主鼻，所以認為是脾。反正是一種虛弱的表現，這可以肯定。
形，鼻的形，鼻的形的改變，也不是態，應該是人的鼻子本身是不會動的。實際上鼻動還是面部的肌肉在動，並不是鼻子在動。
- 鼻頭紅腫生瘡，那可能是鼻疔這一類的表現。可以是胃熱，血熱。鼻子上面可以生疔，可以生癤子。生疔生癤。
- 鼻頭紅色粉刺樣，酒糟鼻，這個我們學生可能沒有怎麼看到。醫生來說，還是經常可以見到的。酒糟鼻。（圖：他鼻頭這個地方有的甚至到了 周圍鼻翼都可以出現了，整個紅腫。）它又不是裡面有結節。摸上去是高低不平。這是酒糟鼻。為什麼會出現酒糟鼻？酒糟鼻怎麼治療？你看這是小毛病，痛苦不 大，只是影響一點美觀，治也不容易治。按中醫來說，恐怕還是濕熱，熱毒蘊結、瘀血。一般來說恐怕是這些原因。因為它紅腫，這種表現。
- 鼻柱潰陷，鼻樑都塌掉了。現在少了，這種情況，梅毒。我小的時候還經常看到，有的人鼻樑塌掉。講話沒有鼻音，嗡嗡地講話。鼻子不能發 音了。甚至整個上顎都穿掉了，梅毒很嚴重。梅毒穿頂了，上顎都已經潰爛了，鼻樑倒下去了。現在梅毒基本上沒有了。梅毒這個病比較容易治。抗生素。原來也是 很嚴重的病。沒有抗生素之前也是很嚴重的病。
- 鼻塌眉落。鼻子塌陷，眉毛也脫落，麻風。（圖：你看，這個中間塌陷下去了，眉毛沒有了。嚴重的時候，他是獅子面容呢！面部整個像獅子 面容。面色也黧黑，周圍，看見沒有，面色也很不好。）眼睛裡面還有翳，白色的翳膜。白翳，這也是麻風的病人。麻風的病人現在也得到控制了。麻風比較少見 了，在社會上少見了。有的病人也都集中在麻風村裡面去了。現在哪些地方還有麻風村？不知道。原來湘西是有麻風村的。這種病人比較少見了。
- 鼻翼煽動，叫做鼻煽，這個是常見的。鼻翼在那裡一張一合，一張一合，隨著呼吸，他在鼻子塌進去，又張開。鼻翼塌進去又張開。這是什麼問題？肺熱。肺熱病。小孩子急性的肺部的炎症。肺熱熾盛，或者是哮病。哮喘的病人，哮，喉嚨裡面有一種水雞聲，隨著呼吸它也出現這種表現。
- 鼻煽氣喘汗出如油的，實際上是呼吸衰竭了，氣脫亡陽的表現了。汗出如油這種肺虛氣竭。當然倒不一定是這三個症狀在一起了。鼻煽、氣喘、汗出如油，就是說反正病情很嚴重，呼吸很困難。張口呼吸，點頭呼吸，鼻翼煽動出現這種情況。
這是從鼻子上面，我們望它的色澤和形態。鼻子內部的病變，那也要耳鼻喉科專門檢查，這個還沒講到。鼻內的病變：
- 如果鼻燥如煙煤，很乾燥，鼻子裡面乾燥，像煙煤一樣的，像燒煤的煙囪一樣，如煙煤。多半是高熱，熱毒很盛。熱度熾盛的一種表現。
- 鼻流清涕，這個應該很容易看到。經常流清涕，這個流清涕如果突然起的，不是常期流清涕，一般來說不是長期流清涕，如果是鼻流清涕，那 應該是感冒吧。鼻塞流涕是表證，或者是鼻淵，長期的鼻子流膿涕。流出來的涕甚至還是有腥臭氣。那是鼻淵。淵，我們鼻竇這個地方很深，很不容易把它搞出來。 淵博、深淵、鼻淵。
所以鼻子流涕，流什麼樣的涕，新起的多半是表證，長期的可以說鼻淵。還有一種鼻鼽，打噴嚏，總是不停的打噴嚏。流很多的鼻涕。那叫做鼻鼽。
- 鼻腔出血叫做鼻衄，這都是常見的。
- （圖）這個是鼻子裡面生了一個小肉團。這是鼻痔。鼻內墜生柔軟、半透明的光滑小肉。叫做鼻息肉，也就在鼻痔。
鼻子裡面毛病還多著，常見的就這麼多。我們一般能夠看得到的，把鼻子打開一下，裡面長了一個小肉坨，打噴嚏，鼻子裡面出血，去鼻子裡面檢查，那是耳鼻喉科，認真檢查。我們現在沒辦法講。這是講鼻子。
4. 望口與齒
望口和牙齒。望口，實際上講的口的形色。看口的形色。
- 口角流涎，這個小孩子經常出現的。小孩經常用一個布，像戴口罩一樣的圍在這個地方，口容易流涎水。小兒脾虛濕盛經常見，正常小兒也有。如果小兒不流涎了，一點都不流涎倒不是好現象。只是流的不是很多。流的很多的話，那是一種病變。脾虛濕盛。
成人為什麼也口角流涎呢？多半是中風，口僻有關係。口僻剛才講，口眼喎邪。中風可以出現這種情況。有時候不小心，說話什麼的也流點涎，那不是一種病態，很少。它這個是經常性的有這種情況。口角流涎，流得很多。
- 唇內和口腔內出現白色的潰瘍，周圍有紅暈，局部灼熱疼痛的，是口瘡。（圖：口唇內出現了潰瘍。有小的這種潰瘍面。）不管是唇內，口腔 裡面，口腔的黏膜上出現，都叫做口瘡。如果口腔黏膜糜爛成片，口氣臭穢的，叫做口糜。這種病人來看病的還是比較多。他不一定到五官科去看，我就是口裡面老 是生瘡，經常潰爛，有的人經常性的，口腔黏膜發炎，不能吃辣椒。經常糜爛以後疼痛，大便解不出來。有的甚至出現口裡面有臭氣這種情況。
- 鵝口瘡，小兒的口腔、舌子上面，出現了白屑，像鵝的口。古人觀察是觀察得很仔細。一般來說，我們也沒有養過鵝，也不知道鵝口瘡是什麼 樣？他就觀察到鵝的口腔是白色的。所以叫做鵝口瘡。（圖：你看，這一片，有白色的斑塊。出現了白色的屑子。好像紙屑一樣。一些白色的物質在上面。）
口的形狀，口態，這是重點。剛才講鼻子，耳朵，都沒有什麼態。鼻子有一點，就是鼻翼煽動。耳朵就根本沒有講過耳有什麼態。口的態很明顯。常人口唇是 可以隨意開合，動作協調的。我們生病的時候，要看口的形態。當然看口的形態，並不是孤立的就只看口的形態，要綜合起來看。比如，口閉得很緊，牙關咬得很 緊，他在病的過程裡面，神志昏迷的時候，那我們叫做什麼？神志昏迷，口打不開，那叫牙關緊閉。一個人好好的，也可以把牙咬的很緊，咬牙切齒。這個時候你就 不能說他是牙關緊閉。神昏的病人，牙齒，口咬得打不開，那你不能說他咬牙切齒，只能叫牙關緊閉。所以這個望口，望牙齒，望什麼，望哪一個部位，你都要不離 開整體。你在整體的情況之下來看，看這個嘴有什麼變化了沒有？口唇的變化。汪宏的《望診遵經》裡面總結為，“口形六態”，口的形態，這個動態有六種變化，
- 口張：張開，不收縮。像魚的口一樣的張開。這是一種虛弱的表現。狀如魚口，氣出不入。只有氣出來，沒有氣進去。當然 這話形容得太過分了一點。呼吸不可能只有出沒有進，是不是？它可能是很微弱。只看到出氣，沒有看到進氣。很微弱，這麼一種情況。如果口又張著，呼吸很微 弱，當然是一種病危的表現。口張，目合，手撒，遺尿。我們前面講的，目閉著不知道了。手也伸開了，大小便也失禁了。口也張著，呼吸很微弱。當然是病危的一 種表現。
- 口噤。口閉，閉著，牙關緊閉。牙關緊閉也叫做口噤。口閉合著的，實際上是兩個，口閉是講的口沒有張開。前 面講的口張開，現在說是口閉著的。甚至牙關都不能打開，要用壓舌板。有用什麼其他的鉗子之類，把這個口，牙關撬開。這種情況多半見於中風、肝病、驚風、破 傷風、馬錢子中毒。我們講馬錢子中毒，破傷風，曾經講過，在瞳仁上面有改變，在口上面也可以出現改變，這都是神有了問題。邪毒已經影響到了神了。
- 口撮。什麼叫口撮？上下口唇緊緊地聚合在一起。上下都緊聚在一起。兩邊上下左右緊聚的湊合在一起了。也是 一種驚風的表現。破傷風動風的表現。這個小孩子就是一個臍風，生出來以後，你看，不僅是口緊緊地閉合在一起，額頭，眉，眼睛也都湊合在一起了。這是一種 風，破傷風，臍風。臍風也是破傷風，這是小孩一種特殊，它因為斷臍的時候沒有斷好。所以把它叫做臍風。它實際上也是破傷風。
- 口動。口唇頻繁開合，不停地在這裡運動。不是講的我們一般講的能言善辯。是講的病中，病人口不斷地頻繁地開合。甚至口角在抽筋，在抽動。口角在掣動。這就是口動。頻繁地開合或者抽動。這是一種抽筋或者脾胃氣虛的一些表現。
- 口喎。前面已經講過，口眼喎斜。口歪到一邊。如果伴有全身的病變的時候，那是中風。如果是只有口眼的喎 斜，那叫口僻。已經講過口眼喎斜。講眼睛的時候已經講了這個症狀。（圖：這個典型吧，非常典型。口都歪到這邊去了，這一邊已經麻痺了。它沒有力量去牽拉， 所以左邊有問題，口眼都偏到右邊去了。）
- 口振。冷的很厲害的時候，不知道大家有沒有這種體會，冷的很厲害，口在這裡振。實際上整個牙關，口都在這裡抖動。戰慄鼓頷，口唇振搖。嘴唇都在那動。很冷的一種表現。或者是邪正劇烈相爭，我們講寒戰，戰汗，和熱毒內陷的時候。熱毒潰散的時候，膿毒血症可以出現這種表現。
這就是汪宏講的“口形六態”。六種表現，這也是考試的時候可能要提到的。口形六態是哪六態？口張著多半是虛證，口閉合著可能是中風，也可能是肝病。 反正是神志方面，口不會張開。自己不會張開了。第三個是口撮，上下口唇，左右的口角，都聚合在一起。我們正常人也可以做這種表演。但是這是在病理的過程裡 面，可以口撮。第四個口動，口唇不斷地開合，或者口還在這抽動。開合，抽動這是口動。第五個是口喎，口偏到了一邊。實際上，經常是口眼連在一起，口眼喎 邪，不單純是一個口喎。應該說口也可以喎，眼睛也可以喎。口眼喎邪，它喎的那一邊，往往是它的對面，往左邊偏過來，往往是右邊出的問題。風邪是中的右邊的 絡。如果是往右邊了，這口眼往右邊喎過去，風邪往往是中在左邊了。第六個是口振，在寒冷的情況下，口不斷地振動。這麼口形六態。
察唇
察口唇的變化。正常的口唇，每個人都有口唇。每個人都可以看到，它的表現應該是什麼樣子，應該也是紅一些，稍微有點紅，而帶暗一點。不是鮮紅那種表 現。但是現在打口紅以後，就不知道是什麼顏色了。察唇，要注意唇。病人如果口唇出現什麼問題，那你就一定要問，特別是女同胞，你要注意她是不是打了口紅。 不然她打的口紅打出來鮮紅，或者是紫紅，那就不是病態了。
要察口唇的色澤。
- 深紅而腫的，這不是講的打口紅，是講病人本身口唇很紅，腫起來了。那是熱極，熱盛。口唇有這種情況，腫得很大。
- 櫻紅色。櫻桃、櫻花很鮮豔的那樣一種顏色。煤氣中毒。當然是不是煤氣中毒，不是單憑一個櫻桃紅色，這是一個指標。但是也不單純是這個。一定要問問病史。看看神志是不是有煤氣中毒的表現。神志昏迷，不清楚的這種表現。
- 淡白色。這是最常見的。我們一定要注意到，如果口唇淡白，那是一些血虛的表現。這個病人的口唇淡白，白的很厲害。是血虛。你看他這個口唇和周圍皮膚的顏色，差不太多了。眼瞼淡白是血虛，口唇淡白也是血虛。
- 青紫，這個圖上看這個很黑很暗，口唇青紫，缺氧，血液運行不好。所以是一種血瘀的表現。心陽虛衰，最後也還是導致血瘀。陽氣不足，不能推動血液運行。所以出現口唇青紫。
- 青黑，比青紫還要嚴重。整個面部，口唇都帶了青黑色。那是寒極，痛極。除了寒極、痛極以外，前面講的心陽虛衰可不可以？都可以。陽氣 虛衰，陽虛則寒、也是可以的。這兩個只是程度上的差別。青紫和青黑只是程度上的差別。寒極可不可以血瘀，痛極也可以出現有瘀血的表現。所以它兩個應該說只 是程度上的差別。一個稍微有點帶紫色，一個甚至帶黑色了。都是陽衰寒極，疼痛之類的表現。
口唇如果出現乾裂，那當然是津液虧虛，如果口唇糜爛，是脾胃有熱，唇內出現了潰爛，色淡紅，我們先前講口腔的時候也講過，是一種陰虛火旺，虛火上 炎，如果是口唇上面生瘡，有一種叫做疔瘡，比較嚴重。疔瘡，根據生的不同，生在口角的，麻木疼痛，這是今後講疔瘡的時候有這種特點的。我們叫做鎖口疔。口不能張開，痛得很厲害，腫起來了。一個地方紅腫特別明顯。如果生在人中部這個口唇上面，人中部的叫做人中疔。還有一種情況，叫做“人中滿唇反”，口唇翻過來了，看不到人中。我們正常人這個地方有個人中，但是這個地方收縮了，看不到人中有這條人中溝，那是一種脾氣將絕的表現。（這個病人看不到中間有個人中溝，嘴唇往上收縮了，是脾氣將絕的表現。唇反人中滿，脾氣將絕。今天講到這裡。